侯樹(shù)峰 黃智芬(桂平市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 桂平 537200)

原發(fā)性?xún)鼋Y(jié)肩系自限性疾病，由于患側(cè)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能很難自行恢復(fù)正常，因此，探尋有效恢復(fù)患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)的治療措施，是減輕患者痛苦的首要問(wèn)題。相關(guān)報(bào)道顯示，微創(chuàng)治療結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練可使原發(fā)性?xún)鼋Y(jié)肩患者病程減少，關(guān)節(jié)功能的康復(fù)加快，進(jìn)而有效改善其生活質(zhì)量〔1〕。本文對(duì)原發(fā)性?xún)鼋Y(jié)肩患者微創(chuàng)術(shù)后采用手法復(fù)位、中藥外洗以及康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合的方法進(jìn)行干預(yù)，觀察其臨床療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例資料 2009年7月至2011年7月在我院就診的符合凍結(jié)肩診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕，且年齡大于55歲，病程低于1年的患者，X線示:骨質(zhì)無(wú)異常，以無(wú)明顯誘因而出現(xiàn)漸次加重的肩關(guān)節(jié)疼痛及僵硬為主訴，近3個(gè)月之內(nèi)未進(jìn)行藥物或其他方法治療。在排除患側(cè)存在血管、神經(jīng)損傷史，合并有其他嚴(yán)重軀體、精神疾患，妊娠及哺乳婦女，以及藥物過(guò)敏者的情況下，共納入患者72例，均簽署知情同意書(shū)。其中男48例，女24例;年齡55～65〔平均(61.2±1.5)〕歲;病程5～11個(gè)月，平均7個(gè)月;均為已實(shí)施微創(chuàng)術(shù)后，疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)平均(5.4±1.8)分、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分(51.8±7.3)分。1.2 方法

1.2.1 分組 按照臨床研究的隨機(jī)數(shù)字法將患者分為兩組，即:手法復(fù)位+中藥外洗+康復(fù)訓(xùn)練的綜合干預(yù)組(簡(jiǎn)稱(chēng)觀察組)和單純康復(fù)訓(xùn)練組(簡(jiǎn)稱(chēng)對(duì)照組)，每組36例。兩組患者性別、年齡、病程、VAS評(píng)分以及Constant-Murley評(píng)分比較無(wú)明顯差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2.2 干預(yù)方法 手法復(fù)位方法:常用方法有5種，主要包括牽拉法、分筋理筋法、揉按法、滾按法以及穴位點(diǎn)按法〔3〕，依次通過(guò)牽拉法進(jìn)行患側(cè)功能鍛煉，分筋理筋法解除枯連，揉按法主要作用為緩解肌痙攣，滾按法的目的是進(jìn)一步解除肌痙攣，進(jìn)而通過(guò)穴位點(diǎn)按法進(jìn)行有效的止痛，其中穴位多以肩關(guān)節(jié)為主進(jìn)行選擇。

中藥外洗:選擇經(jīng)典方劑身痛逐瘀湯，煎湯外洗，1次/d。

康復(fù)訓(xùn)練主要包括:①術(shù)后24 h以?xún)?nèi)即開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行由肢體遠(yuǎn)端到近端的早期臥床訓(xùn)練;術(shù)后36～48 h則需要拔除負(fù)壓引流管，開(kāi)始進(jìn)入康復(fù)室采用滑輪、棍棒、滑車(chē)等前臂訓(xùn)練器具輔助訓(xùn)練，一般要求動(dòng)作應(yīng)充分且充滿(mǎn)力度，10個(gè)/次，3～4次/d，完成全部鍛煉后，根據(jù)患者情況給予短效止痛劑以緩解疼痛〔1〕。②術(shù)后3 d開(kāi)始根據(jù)患者肌肉及關(guān)節(jié)的萎縮或者僵硬程度進(jìn)行固定牽拉器為主的上臂伸展、前屈等被動(dòng)功能鍛煉，并依據(jù)患者的耐受性進(jìn)行強(qiáng)度選擇，一般開(kāi)始患者無(wú)痛地1次性完成10個(gè)重復(fù)動(dòng)作，1次/d;而后漸增至20個(gè)重復(fù)動(dòng)作。③出院后，囑患者每天至康復(fù)訓(xùn)練室進(jìn)行治療，逐漸向主動(dòng)練習(xí)過(guò)渡，并且適當(dāng)進(jìn)行抗阻力訓(xùn)練，每次10～20個(gè)，2～3次/d。

1.2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治療3個(gè)月后，依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)定療效。根據(jù)肩部疼痛及關(guān)節(jié)功能活動(dòng)的恢復(fù)情況分為3級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，即:治愈、好轉(zhuǎn)及無(wú)效，并計(jì)算好轉(zhuǎn)率。

1.2.4 觀察指標(biāo) 在術(shù)后3 w、3個(gè)月，由同一專(zhuān)業(yè)人員分別對(duì)兩組患者進(jìn)行VAS疼痛評(píng)分、Constant-Murley評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)資料以x±s表示，組間比較采用方差檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較 見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者肩關(guān)節(jié)評(píng)分比較 術(shù)后3 w，兩組的VAS疼痛及Constant-Murley評(píng)分比較無(wú)明顯差異(P＞0.05);術(shù)后3個(gè)月，觀察組的VAS疼痛評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，且Constant-Murley評(píng)分差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=9.92，P＜0.05;F=154.95，P＜0.01)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者療效比較(n)

表2 兩組患者肩關(guān)節(jié)評(píng)分比較(分，x ± s，n=36)

2.3 兩組患者隨訪3個(gè)月比較 兩組患者均出院隨訪3個(gè)月，無(wú)1例失訪，其中觀察組全部堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，執(zhí)行率為100%，未見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥。對(duì)照組的康復(fù)訓(xùn)練執(zhí)行率同樣為100%，術(shù)后1例出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連，再次行手術(shù)治療后痊愈。兩組康復(fù)執(zhí)行率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

原發(fā)性?xún)鼋Y(jié)肩隸屬于中醫(yī)學(xué)“痛證”“痹癥”等范疇，多由于年老體弱者加之肝腎不足、氣血虛弱，使筋骨失于濡養(yǎng)，以致勞損外傷或感受風(fēng)寒濕邪，從而筋脈不通，氣滯血瘀，不通而痛，治療多以活血祛瘀止痛為主。本研究選用出自《醫(yī)林改錯(cuò)》的身痛逐瘀湯，以此為立方主旨，方中秦艽、羌活祛風(fēng)除濕，桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎活血祛瘀，沒(méi)藥、靈脂、香附行氣血、止疼痛，牛膝、地龍疏通經(jīng)絡(luò)以利關(guān)節(jié)，甘草調(diào)和諸藥，共奏活血祛瘀、祛風(fēng)除濕、通痹止痛之功，則肩痛可望向愈〔4〕。

本文觀察組患者從臥床期即開(kāi)始有針對(duì)性地進(jìn)行從健側(cè)到患側(cè)的以早期、系統(tǒng)、漸進(jìn)性增加活動(dòng)量為原則的肩關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，并配以中醫(yī)的揉按等手法治療，使患者由被動(dòng)到主動(dòng)，逐步恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能;而清醒期即開(kāi)始的訓(xùn)練可有效促進(jìn)關(guān)節(jié)囊內(nèi)滑液的分泌與循環(huán)，更好地提高軟骨細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)和代謝，避免關(guān)節(jié)內(nèi)早期再度粘連，有效降低并發(fā)癥的發(fā)生〔5，6〕。

本研究結(jié)果提示，綜合干預(yù)可提高患者的臨床療效，有效改善肩關(guān)節(jié)功能，降低并發(fā)癥。

1 王和鳴.凍結(jié)肩的三步治療法〔J〕.福建中醫(yī)藥，2005;36(1):16-8.

2 Kilian O，Kriegsmann J，Berghauser K，et al.The frozen shoulder.Arthroscopy，histological findings and transmission electron microscopy imaging〔J〕.Chirurg，2001;72(11):1303-8.

3 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則〔M〕.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002:349-53.

4 董吉寶.中醫(yī)推拿按摩配合快針療法治療凍結(jié)肩的臨床體會(huì)〔J〕.基層醫(yī)學(xué)論壇，2007;(增刊):49-50.

5 郭躍躍，莊懷銘，林勇彬，等.功能鍛煉聯(lián)合局部封閉治療凍結(jié)肩42例〔J〕.廣州醫(yī)藥，2011;42(4):34-6.

6 王予彬，王惠芳.關(guān)節(jié)鏡手術(shù)與康復(fù)〔M〕.北京:人民軍醫(yī)出版社，2007:302-12.