邊立娟 趙慧敏 趙梅生 王陸飛 朱 超 于維芹 (吉林大學(xué)第二醫(yī)院白內(nèi)障科,吉林 長春 3004)
眼內(nèi)炎是各種內(nèi)眼手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,雖然白內(nèi)障手術(shù)后的眼內(nèi)炎發(fā)生率低,但嚴(yán)重影響視功能,對患者的視力可造成不可逆性損害,甚至導(dǎo)致眼球摘除。減少眼表的病原體的數(shù)量是預(yù)防術(shù)后眼內(nèi)炎的重要途徑。雖然術(shù)前的點眼可以起到一定的除菌效果,但是仍然存留一定的細(xì)菌;術(shù)前清除結(jié)膜囊的細(xì)菌具有關(guān)鍵的作用,為了預(yù)防術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生,首要步驟是預(yù)防手術(shù)時病原菌進(jìn)入前房。聚維酮碘(PVP-I)在白內(nèi)障術(shù)前結(jié)膜囊沖洗中應(yīng)用,為術(shù)后眼內(nèi)炎的預(yù)防起到關(guān)鍵的作用。
1.1 研究對象 2009年2月至2010年3月吉林大學(xué)第二醫(yī)院白內(nèi)障科住院擬行超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)聯(lián)合折疊人工晶體植入術(shù)的50歲以上白內(nèi)障患者120例。男54例(眼),女66例(眼),平均年齡66歲。
1.2 研究方法 隨機(jī)分為三組,每組40例,術(shù)前一日所有術(shù)眼給予0.3%左氧氟沙星滴眼液8次。手術(shù)當(dāng)日晨術(shù)眼清洗處理前,每組病人都結(jié)膜囊采樣進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),然后分別用三種不同的液體作為結(jié)膜囊的沖洗液進(jìn)行結(jié)膜囊沖洗,三組病人沖洗時采用同樣的高度(50 cm)、溫度(常溫下)以及沖洗時間(1 min),沖洗范圍包括眼周圍皮膚、瞼緣、睫毛根部以及結(jié)膜囊,不遺忘內(nèi)眥部。對照1組:病人用生理鹽水100 ml洗眼;對照2組:病人用0.08%硫酸慶大霉素100 ml洗眼;實驗組:0.25%PVP-I 2 ml洗眼后用生理鹽水100 ml沖洗干凈,2 min后結(jié)膜囊采樣進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),然后進(jìn)行角膜熒光素檢查和淚膜破裂時間(BUT)檢查,并對不良反應(yīng)(刺痛、酸脹,流淚,異物感)進(jìn)行問卷調(diào)查。
1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析,采用方差分析等進(jìn)行比較。
2.1 三組沖洗前、后結(jié)膜囊?guī)Ь时容^ 沖洗前對照1組、對照2組、實驗組結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率分別為40%、40%、42.5%,沖洗后分別為20%、10%、0%,三組沖洗前后比較差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),并且,PVP-I組效果最好。
2.2 沖洗前、后BUT及差值比較 對照1、對照2、實驗組沖洗前、后BUT及差值比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。
2.3 角膜熒光素檢查比較 對照1、對照2組角膜無染色,實驗組角膜染色2級的占5%(2例)。三組比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P >0.05)。
2.4 沖洗后三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 沖洗后對照1、對照2、實驗組不良反應(yīng)發(fā)生率的比較無顯著性差異(42.5%vs 47.5%vs 45.0%,P>0.05)。
表1 三組沖洗前、后BUT及差值比較(n=40)
據(jù)報道,眼科術(shù)后眼內(nèi)炎總的發(fā)生率為0.093%,白內(nèi)障術(shù)后為0.082%,玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后為0.046%,青光眼濾過術(shù)后為0.124%,青光眼白內(nèi)障聯(lián)合術(shù)后為0.114%〔1〕。盡管眼內(nèi)炎的發(fā)病率很低,但所造成的危害極為嚴(yán)重,一旦發(fā)生,能導(dǎo)致失明、眼球摘除,因此應(yīng)高度重視。眼內(nèi)炎的發(fā)生與很多因素有關(guān),如手術(shù)前的無菌化準(zhǔn)備,手術(shù)中所用的工具以及術(shù)者的手術(shù)方法等。但是病人自己的菌落是最常見的感染源,這一點已被證實,在術(shù)前的常規(guī)結(jié)膜囊采樣中,超過70%的陽性微生物常常在術(shù)后眼內(nèi)炎患者中被確認(rèn)〔2〕。細(xì)菌性眼內(nèi)炎的致病菌與結(jié)膜囊分離菌一致〔3〕。臨床對主要致病菌的致病性往往比較重視。但正常菌群、條件致病菌是否會引起感染,是受多種因素的影響。一旦條件致病菌、正常菌群在某種情況下造成感染,由于兩者易耐藥,更易導(dǎo)致病情遷延。
我國傳統(tǒng)使用慶大霉素注射液沖洗結(jié)膜囊的方法仍為很多醫(yī)師所采用,雖然其效果已得到承認(rèn),但其引起結(jié)膜、角膜、虹膜、晶體、視網(wǎng)膜及眼部神經(jīng)的毒性損害、甚至致盲的報道也不少〔4〕。因此,不建議使用。本研究顯示生理鹽水沖洗結(jié)膜囊后其帶菌率明顯高于PVP-I組和慶大霉素組,可能與生理鹽水具有沖走細(xì)菌的作用,而無殺菌作用有關(guān)。
國外已有報道,眼內(nèi)手術(shù)前PVP-I結(jié)膜囊內(nèi)滴眼消毒不會引起角膜厚度和內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)目的變化〔5〕。對國產(chǎn)PVP-I的研究表明,濃度>0.1%的PVP-I對人角膜內(nèi)皮細(xì)胞具有毒性作用〔6〕,因此,在手術(shù)開始時,應(yīng)將結(jié)膜囊內(nèi)的PVP-I沖洗干凈,避免其對角膜內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生不利影響,手術(shù)才會更為安全。本研究中三組的角膜染色有顯著性差異:對照1、對照2組均無損傷,而實驗組中有2例角膜上皮輕度損傷,但是并沒有引起進(jìn)一步的損傷,術(shù)后沒有發(fā)現(xiàn)損傷,證明可以恢復(fù)。
BUT是指一次完全瞬目后到淚膜上出現(xiàn)第一個干燥斑的時間,BUT是測量淚膜穩(wěn)定性的唯一的直接方法。正常人在兩次瞬目動作之間淚膜能保持其完整性,在每隔5~10 s瞬目一次的間歇期內(nèi),淚膜不會出現(xiàn)破裂。若強(qiáng)行拉開眼瞼15~40 s,淚膜將破裂,角膜表面出現(xiàn)干燥斑。正常BUT是10~45 s,<10 s為異常。如果破裂時間過短,必然會引起角膜組織干燥,影響角膜的透明性。在本組試驗中,三組的淚膜破裂時間相比無統(tǒng)計學(xué)差異,因此證明PVP-I可以安全地應(yīng)用在結(jié)膜囊沖洗中。在PVP-I的應(yīng)用中,僅有1例患者主訴刺痛感,兩例患者主訴酸脹感,可能與PVP-I的偏酸性有關(guān),而在生理鹽水組與慶大霉素組沒有患者有這樣的主訴。
綜上所述,與生理鹽水及慶大霉素組比,PVP-I能有效清除患者結(jié)膜囊的細(xì)菌,應(yīng)用PVP-I對BUT無影響。因此,PVP-I的應(yīng)用是安全的。PVP-I對角膜有輕微損傷,但是沒有導(dǎo)致進(jìn)一步的損傷,術(shù)后無發(fā)生角膜水腫及眼內(nèi)炎。PVP-I具有較好的沖洗效果,能最大程度地清除結(jié)膜囊的細(xì)菌。
1 戴 虹,盧穎毅,張堯貞.術(shù)后眼內(nèi)炎〔J〕.國外醫(yī)學(xué)·眼科學(xué)分冊,2001;25(1):48-52.
2 Starr MB.Prophylactic antibiotics for ophthalmic surgery〔J〕.Surv Ophthalmol,1983;27(6):353-73.
3 Kuninoto DY,Das T,Sharma S.Microbiologic spectrum and susceptibility of isolates:part I.Postoperative endophthalmitis〔J〕.Am J Ophthalmol,1999;128(2):240-2
4 康鳳英,祝壽榮,張圣明,等.慶大霉素對組織培養(yǎng)角膜細(xì)胞毒性的影響〔J〕.中華眼科雜志,1997;33(5):366.
5 Wille H.Assessment of possible toxic effects of polyvinylpyrrolidone-iodine upon the human eye in conjunction with cataract extraction.An endothelial specular microscope study〔J〕.Acta Ophthalmol,1982;60(6):955-60.
6 李 俊,李維英,彭智培,等.聚維酮碘對人角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響〔J〕. 中華眼科雜志,2005;41(2):169-72.