邊立娟 趙慧敏 趙梅生 王陸飛 朱 超 于維芹 (吉林大學(xué)第二醫(yī)院白內(nèi)障科，吉林 長(zhǎng)春 3004)

眼內(nèi)炎是各種內(nèi)眼手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，雖然白內(nèi)障手術(shù)后的眼內(nèi)炎發(fā)生率低，但嚴(yán)重影響視功能，對(duì)患者的視力可造成不可逆性損害，甚至導(dǎo)致眼球摘除。減少眼表的病原體的數(shù)量是預(yù)防術(shù)后眼內(nèi)炎的重要途徑。雖然術(shù)前的點(diǎn)眼可以起到一定的除菌效果，但是仍然存留一定的細(xì)菌;術(shù)前清除結(jié)膜囊的細(xì)菌具有關(guān)鍵的作用，為了預(yù)防術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生，首要步驟是預(yù)防手術(shù)時(shí)病原菌進(jìn)入前房。聚維酮碘(PVP-I)在白內(nèi)障術(shù)前結(jié)膜囊沖洗中應(yīng)用，為術(shù)后眼內(nèi)炎的預(yù)防起到關(guān)鍵的作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2009年2月至2010年3月吉林大學(xué)第二醫(yī)院白內(nèi)障科住院擬行超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)聯(lián)合折疊人工晶體植入術(shù)的50歲以上白內(nèi)障患者120例。男54例(眼)，女66例(眼)，平均年齡66歲。

1.2 研究方法 隨機(jī)分為三組，每組40例，術(shù)前一日所有術(shù)眼給予0.3%左氧氟沙星滴眼液8次。手術(shù)當(dāng)日晨術(shù)眼清洗處理前，每組病人都結(jié)膜囊采樣進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，然后分別用三種不同的液體作為結(jié)膜囊的沖洗液進(jìn)行結(jié)膜囊沖洗，三組病人沖洗時(shí)采用同樣的高度(50 cm)、溫度(常溫下)以及沖洗時(shí)間(1 min)，沖洗范圍包括眼周圍皮膚、瞼緣、睫毛根部以及結(jié)膜囊，不遺忘內(nèi)眥部。對(duì)照1組:病人用生理鹽水100 ml洗眼;對(duì)照2組:病人用0.08%硫酸慶大霉素100 ml洗眼;實(shí)驗(yàn)組:0.25%PVP-I 2 ml洗眼后用生理鹽水100 ml沖洗干凈，2 min后結(jié)膜囊采樣進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，然后進(jìn)行角膜熒光素檢查和淚膜破裂時(shí)間(BUT)檢查，并對(duì)不良反應(yīng)(刺痛、酸脹，流淚，異物感)進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，采用方差分析等進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 三組沖洗前、后結(jié)膜囊?guī)Ь时容^ 沖洗前對(duì)照1組、對(duì)照2組、實(shí)驗(yàn)組結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率分別為40%、40%、42.5%，沖洗后分別為20%、10%、0%，三組沖洗前后比較差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，并且，PVP-I組效果最好。

2.2 沖洗前、后BUT及差值比較 對(duì)照1、對(duì)照2、實(shí)驗(yàn)組沖洗前、后BUT及差值比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.3 角膜熒光素檢查比較 對(duì)照1、對(duì)照2組角膜無染色，實(shí)驗(yàn)組角膜染色2級(jí)的占5%(2例)。三組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

2.4 沖洗后三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 沖洗后對(duì)照1、對(duì)照2、實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率的比較無顯著性差異(42.5%vs 47.5%vs 45.0%，P＞0.05)。

表1 三組沖洗前、后BUT及差值比較(n=40)

3 討論

據(jù)報(bào)道，眼科術(shù)后眼內(nèi)炎總的發(fā)生率為0.093%，白內(nèi)障術(shù)后為0.082%，玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后為0.046%，青光眼濾過術(shù)后為0.124%，青光眼白內(nèi)障聯(lián)合術(shù)后為0.114%〔1〕。盡管眼內(nèi)炎的發(fā)病率很低，但所造成的危害極為嚴(yán)重，一旦發(fā)生，能導(dǎo)致失明、眼球摘除，因此應(yīng)高度重視。眼內(nèi)炎的發(fā)生與很多因素有關(guān)，如手術(shù)前的無菌化準(zhǔn)備，手術(shù)中所用的工具以及術(shù)者的手術(shù)方法等。但是病人自己的菌落是最常見的感染源，這一點(diǎn)已被證實(shí)，在術(shù)前的常規(guī)結(jié)膜囊采樣中，超過70%的陽(yáng)性微生物常常在術(shù)后眼內(nèi)炎患者中被確認(rèn)〔2〕。細(xì)菌性眼內(nèi)炎的致病菌與結(jié)膜囊分離菌一致〔3〕。臨床對(duì)主要致病菌的致病性往往比較重視。但正常菌群、條件致病菌是否會(huì)引起感染，是受多種因素的影響。一旦條件致病菌、正常菌群在某種情況下造成感染，由于兩者易耐藥，更易導(dǎo)致病情遷延。

我國(guó)傳統(tǒng)使用慶大霉素注射液沖洗結(jié)膜囊的方法仍為很多醫(yī)師所采用，雖然其效果已得到承認(rèn)，但其引起結(jié)膜、角膜、虹膜、晶體、視網(wǎng)膜及眼部神經(jīng)的毒性損害、甚至致盲的報(bào)道也不少〔4〕。因此，不建議使用。本研究顯示生理鹽水沖洗結(jié)膜囊后其帶菌率明顯高于PVP-I組和慶大霉素組，可能與生理鹽水具有沖走細(xì)菌的作用，而無殺菌作用有關(guān)。

國(guó)外已有報(bào)道，眼內(nèi)手術(shù)前PVP-I結(jié)膜囊內(nèi)滴眼消毒不會(huì)引起角膜厚度和內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)目的變化〔5〕。對(duì)國(guó)產(chǎn)PVP-I的研究表明，濃度＞0.1%的PVP-I對(duì)人角膜內(nèi)皮細(xì)胞具有毒性作用〔6〕，因此，在手術(shù)開始時(shí)，應(yīng)將結(jié)膜囊內(nèi)的PVP-I沖洗干凈，避免其對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生不利影響，手術(shù)才會(huì)更為安全。本研究中三組的角膜染色有顯著性差異:對(duì)照1、對(duì)照2組均無損傷，而實(shí)驗(yàn)組中有2例角膜上皮輕度損傷，但是并沒有引起進(jìn)一步的損傷，術(shù)后沒有發(fā)現(xiàn)損傷，證明可以恢復(fù)。

BUT是指一次完全瞬目后到淚膜上出現(xiàn)第一個(gè)干燥斑的時(shí)間，BUT是測(cè)量淚膜穩(wěn)定性的唯一的直接方法。正常人在兩次瞬目動(dòng)作之間淚膜能保持其完整性，在每隔5～10 s瞬目一次的間歇期內(nèi)，淚膜不會(huì)出現(xiàn)破裂。若強(qiáng)行拉開眼瞼15～40 s，淚膜將破裂，角膜表面出現(xiàn)干燥斑。正常BUT是10～45 s，＜10 s為異常。如果破裂時(shí)間過短，必然會(huì)引起角膜組織干燥，影響角膜的透明性。在本組試驗(yàn)中，三組的淚膜破裂時(shí)間相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此證明PVP-I可以安全地應(yīng)用在結(jié)膜囊沖洗中。在PVP-I的應(yīng)用中，僅有1例患者主訴刺痛感，兩例患者主訴酸脹感，可能與PVP-I的偏酸性有關(guān)，而在生理鹽水組與慶大霉素組沒有患者有這樣的主訴。

綜上所述，與生理鹽水及慶大霉素組比，PVP-I能有效清除患者結(jié)膜囊的細(xì)菌，應(yīng)用PVP-I對(duì)BUT無影響。因此，PVP-I的應(yīng)用是安全的。PVP-I對(duì)角膜有輕微損傷，但是沒有導(dǎo)致進(jìn)一步的損傷，術(shù)后無發(fā)生角膜水腫及眼內(nèi)炎。PVP-I具有較好的沖洗效果，能最大程度地清除結(jié)膜囊的細(xì)菌。

1 戴 虹，盧穎毅，張堯貞.術(shù)后眼內(nèi)炎〔J〕.國(guó)外醫(yī)學(xué)·眼科學(xué)分冊(cè)，2001;25(1):48-52.

2 Starr MB.Prophylactic antibiotics for ophthalmic surgery〔J〕.Surv Ophthalmol，1983;27(6):353-73.

3 Kuninoto DY，Das T，Sharma S.Microbiologic spectrum and susceptibility of isolates:part I.Postoperative endophthalmitis〔J〕.Am J Ophthalmol，1999;128(2):240-2

4 康鳳英，祝壽榮，張圣明，等.慶大霉素對(duì)組織培養(yǎng)角膜細(xì)胞毒性的影響〔J〕.中華眼科雜志，1997;33(5):366.

5 Wille H.Assessment of possible toxic effects of polyvinylpyrrolidone-iodine upon the human eye in conjunction with cataract extraction.An endothelial specular microscope study〔J〕.Acta Ophthalmol，1982;60(6):955-60.

6 李 俊，李維英，彭智培，等.聚維酮碘對(duì)人角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響〔J〕. 中華眼科雜志，2005;41(2):169-72.