李為勇 李俊龍 祁振良 劉志松 褚建忠

間接復(fù)位技術(shù)治療胸腰段骨折

李為勇 李俊龍 祁振良 劉志松 褚建忠

目的 探討間接復(fù)位技術(shù)治療胸腰段骨折的療效。方法 利用AF釘?shù)膿伍_作用及骨折上下椎間盤牽拉及前后縱韌帶的夾板作用，使骨折塊復(fù)位原理，對(duì)85例胸腰段爆裂骨折患者行后路AF釘間接復(fù)位，減壓或不減壓，內(nèi)固定植骨融合。結(jié)果 完全恢復(fù)了椎體高度及椎管矢狀徑，脊髓神經(jīng)功能有不同程度恢復(fù)。手術(shù)時(shí)間90～120 min，平均100 min;出血300～800 ml，平均450 ml。所有病歷無(wú)脊髓損傷加重，無(wú)感染及腦脊液漏等并發(fā)癥。術(shù)后X線、CT、MRI掃描顯示，椎體高度完全恢復(fù)，椎管內(nèi)骨塊完全復(fù)位，矢狀徑恢復(fù)。術(shù)后隨訪6個(gè)月～5年，平均20個(gè)月，所有病歷骨折椎高度無(wú)明顯丟失，無(wú)后突畸形，植骨均融合。Frankel分級(jí)有明顯改善，D級(jí)恢復(fù)至E級(jí)，C級(jí)恢復(fù)至E級(jí)，B級(jí)恢復(fù)至C、D級(jí)。1例馬尾神經(jīng)損傷，大小便功能障礙。平均取內(nèi)固定時(shí)間為2年。內(nèi)固定松動(dòng)2例，為螺帽松動(dòng)脫落，椎弓根釘斷裂1例。結(jié)論 利用間接復(fù)位技術(shù)，只要適應(yīng)證選擇合理，加上AF釘復(fù)位作用，不失為治療胸腰段骨折的一種簡(jiǎn)單有效的方法。

胸腰段骨折; 間接復(fù)位;AF釘; 植骨融合

胸腰段是脊柱骨折的好發(fā)部位，由于前中柱損傷，易使骨塊突入椎管造成椎管矢狀徑減少而使脊髓及神經(jīng)受壓。去除脊髓或神經(jīng)致壓物，恢復(fù)椎管矢狀徑，矯正畸形，重建脊柱穩(wěn)定性及植骨融合是當(dāng)前脊柱骨折公認(rèn)的治療目標(biāo)［1］。2000年12月～2008年12月筆者所在醫(yī)院對(duì)85例胸腰段骨折行后路間接復(fù)位，內(nèi)固定植骨融合，恢復(fù)了椎體高度及椎管矢狀徑，脊髓神經(jīng)功能有不同程度恢復(fù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組85例胸腰段爆裂骨折患者中男59例，女26例，年齡25～60歲，平均43.6歲。高處墜落傷37例，車禍傷21例，其他27例。骨折部位:11例T12，37例L1，37例L2。Denis分型:A型33例，B型52例。脊髓損傷Franker分級(jí):B級(jí)5例，C級(jí)18例，D級(jí)28例，E級(jí)34例。內(nèi)固定材料為AF椎弓根螺釘系統(tǒng)。手術(shù)適應(yīng)證:(1)單節(jié)段3 d內(nèi)新鮮骨折;(2)椎管占位＜50%，椎體高度丟失＞50%，Cobb角30°以上;(3)骨折伴有椎間關(guān)節(jié)一側(cè)或兩側(cè)脫位，脊柱不穩(wěn)定;(4)CT掃描，突入椎管的椎體后緣骨塊較大，Mri前后縱韌帶相對(duì)完整。

1.2 手術(shù)方法 采用硬膜外或氣管插管全麻，俯臥位，后正中切口，常規(guī)顯露。在骨折椎上下椎體采用Weinstein法置入 AF椎弓根螺釘，F(xiàn)rancker分級(jí)［2］E級(jí)不做椎板減壓，B、C、D級(jí)均行傷椎全椎板減壓，咬除骨塊留作植骨用，根據(jù)后突角及椎體壓縮程度選擇6°、12°不同角度連接棒連接，旋緊各螺帽，再旋轉(zhuǎn)連接帽延長(zhǎng)連接棒長(zhǎng)度，利用骨折椎上下椎間盤的牽拉及前后縱韌帶的夾板作用使椎體復(fù)位。C型臂X光機(jī)透視椎間隙高度稍超過(guò)正常椎間隙，椎體完全恢復(fù)高度為止。所有病例均需植骨融合，未做椎板減壓者用骨刀去除骨折椎鄰近椎板間及關(guān)節(jié)突間皮質(zhì)骨，行椎板減壓者用骨刀去除傷椎兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及橫突皮質(zhì)骨，將減壓碎骨或髂骨剪成顆粒狀植于所處理的植骨床上。置引流管逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理 常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d，48 h拔引流管，術(shù)后第1天雙下肢直腿抬高鍛煉，第3天腰背肌功能鍛煉，術(shù)后2周佩帶支具下床活動(dòng)，支具佩帶3個(gè)月。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查，觀察內(nèi)固定、植骨融合情況，1.5～2年取內(nèi)固定。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間90～120 min，平均100 min;出血300～800 ml，平均450 ml。所有病歷無(wú)脊髓損傷加重，無(wú)感染及腦脊液漏等并發(fā)癥。Cobb角由術(shù)前的平均32.5°(10°～41°)，矯正到術(shù)后約4°(0°～10°)。術(shù)后CT復(fù)查42例，椎管內(nèi)骨塊后突程度(根據(jù)CT片水平斷層將椎管自前向后劃分為1、2、3區(qū)，無(wú)移位為0)，由術(shù)前平均2(1～3)恢復(fù)至術(shù)后的平均1(0～1)。術(shù)后隨訪6個(gè)月～5年，平均20個(gè)月，所有病例骨折椎高度無(wú)明顯丟失，無(wú)后突畸形，植骨均融合，腰椎活動(dòng)良好。Frankel分級(jí)有明顯改善，D級(jí)損傷28例均恢復(fù)至E級(jí);C級(jí)18例恢復(fù)至E級(jí)16例，D級(jí)2例;B級(jí)損傷5例恢復(fù)至E級(jí)2例，D級(jí)2例，1例遺有大小便功能障礙，均能生活自理。平均取內(nèi)固定時(shí)間為1.5年。內(nèi)固定松動(dòng)2例，為螺帽松動(dòng)脫落，椎弓根釘斷裂1例。圖1～圖9為某患者，女，41歲，治療過(guò)程的影像圖。

圖1 高處墜落致L1爆裂骨折，后凸畸形

圖2 術(shù)前CT椎管占位1/2，椎板骨折

圖3 術(shù)前CT椎管占位1/2，椎板骨折

3 討論

圖4 利用間接復(fù)位技術(shù)，AF復(fù)位椎板減壓后外側(cè)植骨融合，植骨清晰可見

圖5 術(shù)后側(cè)位X線示椎體復(fù)位良好，高度完全恢復(fù)

圖6 術(shù)后CT示椎板減壓徹底，突入椎管內(nèi)骨塊完全復(fù)位

圖7 術(shù)后CT示椎板減壓徹底，突入椎管內(nèi)骨塊完全復(fù)位

圖8 術(shù)后兩年取內(nèi)固定植骨融合良好，椎體高度無(wú)丟失

圖9 術(shù)后2年取內(nèi)固定側(cè)位片示椎體高度無(wú)丟失

3.1 胸腰段是脊柱骨折的好發(fā)部位，手術(shù)治療的目的是恢復(fù)椎體的高度和脊柱的生物力線及椎管的矢狀徑，為神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造良好條件。同時(shí)，重建脊柱穩(wěn)定性，使患者早期活動(dòng)，減少并發(fā)癥。后路手術(shù)減壓內(nèi)固定是治療胸腰段骨折的傳統(tǒng)術(shù)式，包括直接椎板減壓和減壓后經(jīng)椎管將突入的椎體后緣的骨塊推擠復(fù)位，即用L型椎體后緣處理器，從椎管側(cè)壁旋入椎體與硬膜之間，將移位的碎骨推壓回椎管內(nèi)［3］。前者減壓不徹底，未做骨塊復(fù)位，出現(xiàn)椎體“空殼”現(xiàn)象;后者有損傷椎管內(nèi)靜脈叢導(dǎo)致大出血，亦有損傷硬膜及脊髓的可能［4］。前路減壓植骨內(nèi)固定可直接去除突入椎管的骨塊，但由于手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，難以在基層醫(yī)院開展等因素而受到制約。

間接復(fù)位技術(shù)是以骨折上下椎間盤牽拉及前后縱韌帶的夾板作用，使骨折塊復(fù)位。Dick等［5］認(rèn)為，后縱韌帶的充分伸展能使椎管內(nèi)骨折塊復(fù)位，但實(shí)驗(yàn)證實(shí)，單純后縱韌帶的緊張，僅能使椎管內(nèi)骨折塊產(chǎn)生軸向的運(yùn)動(dòng)，而并未真正恢復(fù)椎管內(nèi)有效容積。只有在軸向撐開力的多重矯正力作用下，使脊柱恢復(fù)到三維空間內(nèi)原有的解剖形態(tài)和生理彎曲，才能使前縱韌帶、纖維環(huán)、后縱韌帶等結(jié)構(gòu)充分展開，并牽動(dòng)位于椎管內(nèi)的骨折塊復(fù)位，從而達(dá)到解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位以及達(dá)到有效減壓［6］，避免了進(jìn)入椎管干擾硬膜及脊髓，無(wú)需取出后方骨塊或韌帶，減少了脊柱不穩(wěn)的發(fā)生。由于在復(fù)位之前已作了椎板減壓，使脊髓有了退讓的空間，進(jìn)一步避免了脊髓損傷的機(jī)會(huì)。手術(shù)創(chuàng)傷小，只要掌握了椎弓根置釘及椎板減壓技術(shù)就能開展，且費(fèi)用低，適宜在基層醫(yī)院開展。

3.2 間接復(fù)位技術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證包括:(1)單節(jié)段胸腰段骨折，3 d內(nèi)新鮮損傷。(2)Dines分型為A、B型前中柱損傷，突入椎管的椎體后緣骨塊較大，且較完整。骨折伴有椎間關(guān)節(jié)一側(cè)或兩側(cè)脫位，脊柱不穩(wěn)定。(3)椎管占位＜50%，椎體高度丟失＞50%。(4)合并完全或不完全截癱。

3.3 AF釘內(nèi)固定 AF系統(tǒng)具有在X、Y、Z軸上的多重矯正力，可使脊柱恢復(fù)到三維空間內(nèi)原有的解剖形態(tài)和生理彎曲。AF椎弓根螺釘系統(tǒng)為胸腰段骨折提供了短節(jié)段復(fù)位及三柱堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，且連接棒分6°和12°，后突角較大選擇12°，較小選擇6°，帶有角度更能使椎間隙撐開，再加上延長(zhǎng)作用，使骨折椎恢復(fù)生理高度。張英澤等［7］報(bào)道通過(guò)脊柱過(guò)伸或器械撐開使得椎管內(nèi)和椎體前緣骨塊完全或部分復(fù)位，在一定程度上緩解骨塊對(duì)脊髓的壓迫。

3.4 減壓 根據(jù)術(shù)前脊髓及神經(jīng)損傷情況行全椎板減壓，E級(jí)損傷可不做減壓，B、C、D級(jí)損傷應(yīng)先減壓后再?gòu)?fù)位，以免在復(fù)位過(guò)程中對(duì)脊髓及神經(jīng)再損傷。

3.5 植骨融合 翁習(xí)生等［8］認(rèn)為，對(duì)不穩(wěn)定性胸腰段骨折，在固定節(jié)段植骨融合可減少斷釘、彎釘?shù)榷喾N并發(fā)癥的發(fā)生，可有效防止內(nèi)固定取出后高度的丟失。未做椎板減壓者，可在骨折椎鄰近椎板間及關(guān)節(jié)突間植骨，植骨床面積大，融合率高;做椎板減壓者可植于關(guān)節(jié)突間及橫突間?？蓪p壓碎骨塊或髂骨剪成顆粒狀植于預(yù)先處理好的植骨床上，術(shù)后3個(gè)月有融合，內(nèi)固定取出后可防止椎體高度的丟失。所有病例行植骨，均融合，骨折愈合后取出內(nèi)固定，傷椎高度無(wú)丟失。

總之，利用間接復(fù)位技術(shù)，能夠完全恢復(fù)椎體高度和椎管矢狀徑，且手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，出血少，不失為治療胸腰段骨折的一種簡(jiǎn)單有效的方法。

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10.3969/j.issn.1674 －4985.2012.06.043

061600河北省東光縣人民醫(yī)院

李為勇

2011－12－16)

(本文編輯:王宇)