劉烈全 謝先木 張軍 萬正美

內(nèi)鏡套扎聯(lián)合藥物治療預(yù)防晚血靜脈曲張破裂出血的臨床研究

劉烈全 謝先木 張軍 萬正美

目的 探討食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后，不同藥物預(yù)防食管靜脈曲張再發(fā)的作用。方法 60例套扎術(shù)后的患者隨機分為對照組和治療組，對照組口服普萘洛爾，治療組口服普萘洛爾、螺內(nèi)酯及5－單硝酸異山梨醇酯，治療期間3～6個月復(fù)查胃鏡1次，了解食管靜脈曲張情況，并記錄相關(guān)的醫(yī)療事件。結(jié)果 隨訪36個月，對照組有10例復(fù)發(fā)食管靜脈曲張，8例死亡，治療組僅3例復(fù)發(fā)，2例死亡，兩組食管靜脈曲張的復(fù)發(fā)率及死亡率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后宜選用普萘洛爾，螺內(nèi)酯及5－單硝酸異山梨醇酯聯(lián)合治療。

食管靜脈曲張; 管靜脈曲張?zhí)自g(shù); 螺內(nèi)酯

晚期血吸蟲病(晚血)患者經(jīng)脾切除和(或)斷流術(shù)后再發(fā)食管靜脈曲張破裂出血(EVB)，以內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)(Endoscopic variceal ligation，EVL)為首選治療方法，但由于患者的身體情況、套扎方法、套扎技巧、用藥情況及護(hù)理方法等影響食管靜脈曲張(EV)的消失率、復(fù)發(fā)率、近期止血率及再出血率等情況，筆者所在醫(yī)院近3年在EVL的基礎(chǔ)上聯(lián)合藥物治療晚血食管靜脈曲張，并就其療效進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例均系筆者所在醫(yī)院近3年確診的晚血住院患者，套扎治療后按就診先后順序隨機分為對照組和治療組各30例，其中治療組男22例，女8例;年齡22～68歲，平均52.6歲;所有患者均行脾切除手術(shù)，17例行食靜脈斷離術(shù);術(shù)后病程5～21年，平均8.6年;都有術(shù)后出血病史，出血為1～8次，平均3.2次;未行套扎及硬化劑治療;食管靜脈曲張分級F2 8例，F(xiàn)3 22例;Child－pugh分級A級10例，B級16例，C級4例;8例因出血住院，22例為擇期套扎。對照組30例，其中男23例，女7例;年齡21～68歲，平均51.6歲;所有患者均行脾切除手術(shù)，16例行食靜脈斷離術(shù);術(shù)后病程5～20年，平均8.5年;都有術(shù)后出血病史，出血為1～8次，平均3.0次;未行套扎及硬化劑治療;食管靜脈曲張分級F2 9例，F(xiàn)3 21例;Child－pugh分級A級11例，B級15例，C級4例;7例因出血住院，23例為擇期套扎。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 套扎方法 已出血入院者，及給予奧曲肽治療，待出血相對穩(wěn)定，患者血壓平穩(wěn)后給予套扎治療;未出血者入院后給予普萘洛爾10～20 mg/次，2～3次/d，及5－單硝酸異山梨醇酯(ISMN)20 mg/次，1～2次/d口服，一般服藥3 d后行套扎治療。套扎術(shù)采用日本Olympus GIF－XQ240型或260型電子胃鏡及美國Cook公司6環(huán)套扎器。第一次結(jié)扎6個點，從齒狀上2～3 cm開始，采用緊密結(jié)扎法，即每條靜脈順序向上多點套扎，每個套扎環(huán)的間隔控制在0.5～1.0 cm以內(nèi)。結(jié)扎每一點時，套扎器持續(xù)充分吸引，至透明帽內(nèi)呈均勻紫紅色時，扭動釋放套扎器把手，確保結(jié)扎后該處血液徹底斷流。以后結(jié)扎間隔為3周，直至食管下段曲張靜脈全部消失。套扎后均行48 h奧曲肽治療。

1.3 套扎療效判斷 齒狀線上食管內(nèi)無曲張靜脈殘留者，EV為F0，視為根治;EV縮小為F1，基本色調(diào)為白色，無紅色征視為顯效;EV縮小為F2，基本色調(diào)為白色，無紅色征為有效;未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)或者再發(fā)EVB為無效。復(fù)發(fā)指曲張靜脈再現(xiàn)，程度超過F1，或出現(xiàn)黏膜內(nèi)靜脈擴張或紅色征。

1.4 套扎效果 60例患者經(jīng)過1～4次套扎，54例(90%)達(dá)到根治標(biāo)準(zhǔn)，僅6例為顯效(10%)。

1.5 套扎后治療 治療組為口服普萘洛爾、螺內(nèi)酯及ISMN治療，對照組僅口服普萘洛爾。

1.6 隨訪 第一次復(fù)查胃鏡在治療結(jié)束后3個月，以后根據(jù)曲張情況3～6個月復(fù)查1次。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用PEMS 3.1醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料用(±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

套扎治療的60例患者隨訪2～3年，平均29個月，套扎治療后復(fù)發(fā)率僅22%，且治療組在降低復(fù)發(fā)率或減少死亡率方面明顯優(yōu)于對照組。見表1。

表1 兩組治療的隨訪結(jié)果

3 討論

首次食管靜脈曲張破裂出血后，1年內(nèi)再出血發(fā)生率高達(dá)70%［1］，每次出血的死亡率超過20%［2］。如何防止 EVB，對患者的預(yù)后關(guān)系重大。EVL可降低肝硬化食管靜脈曲張患者再出血率，減少病死率，且并發(fā)癥少，被推薦為預(yù)防食管靜脈曲張再出血的首選方法［3］。但由于EVL不能降低門脈壓，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，為了有效降低門靜脈壓力，減少食管靜脈曲張及再出血率，筆者所在醫(yī)院選用內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)及口服普萘洛爾與5－單硝酸異山梨醇酯聯(lián)合治療。目前，降低門脈壓的藥物主要有β受體阻滯劑、硝酸酯類、利尿劑、生長抑素等藥物，而預(yù)防食管靜脈曲張出血則首選EVL。上述方法有聯(lián)合治療或單獨治療，但各自報道療效差異較大。筆者所在醫(yī)院在聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，將藥物在術(shù)前和術(shù)后使用，在結(jié)扎方法上采用密集結(jié)扎法，這樣使患者近期止血率達(dá)100%，4次套扎食管曲張靜脈總消失率為89.3%，與有關(guān)文獻(xiàn)報告EV消失率達(dá)94.9%相似［4］，且平均隨訪29個月復(fù)發(fā)率僅為22%。本次治療的患者取得較好的效果，可能與下列因素有關(guān):(1)普萘洛爾和ISMN均有降低門脈壓的作用，已有報道顯示，EVL術(shù)后服用普萘洛爾，EV復(fù)發(fā)率、EVB再發(fā)率低［5］。(2)在術(shù)前應(yīng)用藥物可使食管靜脈壓力降低，血管管徑縮小，以便套扎時吸引充分，完全阻斷靜脈血流。對于出血患者，EVL術(shù)前進(jìn)行相關(guān)治療，不僅可改善患者的一般狀況，還有利于術(shù)時視野清晰，準(zhǔn)確結(jié)扎。(3)密集結(jié)扎可減少曲張靜脈的殘留，而再出血和EV復(fù)發(fā)多由殘留曲張靜脈引起，曾報道密集套扎法在根治靜脈曲張及防止近期復(fù)發(fā)出血優(yōu)于常規(guī)EVL［6］。(4)本組病例均行脾切除及多數(shù)患者已行門脈斷流術(shù)，梅浙川［7］報道26例門奇斷流術(shù)后食管靜脈曲張出血患者，采取密集套扎術(shù)均獲得曲張靜脈根治的效果，隨訪1～3年未有復(fù)發(fā)出血病例。(5)晚血患者肝功能受損較輕，也是治療效果好的原因之一。

血吸蟲病肝纖維化是肝臟對血吸蟲所致慢性損害的免疫應(yīng)答結(jié)果，造成肝星狀細(xì)胞(HSC)大量增殖，有醛固酮合成酶基因的表達(dá)［8］，其醛固酮合成酶基因的表達(dá)增強，醛固酮合成增加，導(dǎo)致細(xì)胞外間質(zhì)等成分大量合成和沉淀。

螺內(nèi)酯是醛固酮拮抗劑，能使細(xì)胞外間質(zhì)(ECM)生成減少［9，10］，同時增強間質(zhì)金屬蛋白酶(MMPS)基因的表達(dá)，抑制各種間質(zhì)金屬蛋白酶抑制因子(TIMPS)的活性，從而加速ECM降解，且螺內(nèi)酯還有降低門靜脈壓的作用［11］，故治療組在降低復(fù)發(fā)率或減少死亡率方面明顯優(yōu)于對照組。

綜上所述，EV及EVB目前的治療效果不理想，本院采取的綜合治療雖有較好效果，但病例數(shù)有限，隨訪時間也在3年內(nèi)，還有許多問題需要探索與研究。

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10.3969/j.issn.1674 －4985.2012.06.025

434001湖北省荊州市血防?？漆t(yī)院(劉烈全，張軍，萬正美);湖北省荊州市二醫(yī)院(謝先木)

謝先木

2011－12－22)

(本文編輯:王宇)