楊振寧，張麗萍，蘇 靜

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟南 250355;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193;3.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟南 250011)

當(dāng)代中醫(yī)臨床和臨床課程教學(xué)均以疾病的證候分型為基礎(chǔ)，指導(dǎo)辨證論治的理論學(xué)習(xí)與臨床實踐。頒布《中醫(yī)病證分類與代碼(GB:T15657-1995)》國家標(biāo)準(zhǔn)，以及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)(ZY:T001.1-94)》中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，以規(guī)范疾病和證候的命名與表述。以《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》為代表的教材和諸多中醫(yī)著作，也采取分型證治的模式表述中醫(yī)對各種疾病的認識。為表述方便，我們在此將見諸于有關(guān)教材和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》的疾病和證候類型稱作中醫(yī)“基本疾病證型”，將這些疾病和證型的具體表述方式稱為“基本疾病證型表述模式”。

心理學(xué)認為，諸如專著、教材等文字載體所表述的知識，均可稱為公共知識或客體知識。這些知識只有被讀者所學(xué)習(xí)、理解、記憶和再現(xiàn)，對于學(xué)習(xí)主體而言才能稱得上是真正的知識或經(jīng)驗。在客體知識被轉(zhuǎn)化為主體知識的過程中，知識在大腦中的理解、記憶和再現(xiàn)便是知識表征，也稱之為內(nèi)部表征。而知識的外部表現(xiàn)形式則稱為外部表征，即把信息用文字、圖形、表格、模型等外部的形式表示出來。那么，中醫(yī)醫(yī)師和中醫(yī)學(xué)生在頭腦中是如何表征中醫(yī)基本疾病證型的呢?中醫(yī)基本疾病證型的客觀表現(xiàn)形式的科學(xué)性何在呢?對此問題的探索，有助于理解和評判基本疾病證型理論確立的合理性及其表述模式的科學(xué)性，有助于中醫(yī)理論知識的學(xué)習(xí)和應(yīng)用。

中醫(yī)的基本證型，如泄瀉之寒濕困脾證、懸飲之邪郁少陽證等，它們構(gòu)成了中醫(yī)學(xué)概念體系中的一類關(guān)鍵概念。對這些概念的判斷，是對疾病本質(zhì)的認識和指導(dǎo)臨床治療的前提。然而中醫(yī)基本證型所表述的概念，以及這些概念表述模式的本質(zhì)是什么?它是怎樣具體指導(dǎo)臨床實踐的呢?

2 “層次網(wǎng)絡(luò)模式”與中醫(yī)基本疾病證型

概念就其結(jié)構(gòu)而言，在心理學(xué)中主要有3種理論，即層次網(wǎng)絡(luò)模型、特征表理論、原型模型。其中，概念的層次網(wǎng)絡(luò)模型認為，概念以結(jié)點的形式存儲在概念網(wǎng)絡(luò)中，每個概念具有一定的特征，這些特征實際上也是概念，各類屬概念按邏輯的上下級關(guān)系組織在一起，層次越高的概念，其抽象概括的水平越高。每個概念的特征實行他級存儲，即在每一層概念結(jié)點上，只存儲該概念的獨有特征，而同層各概念共有的特征，存儲在上一層的概念結(jié)點上［1］。

中醫(yī)臨床是以病人和疾病為中心的醫(yī)療實踐活動，由此形成了病、證、癥、治、方、藥的概念體系。在這一體系中，有內(nèi)、外、婦、兒諸科，有內(nèi)傷、外感之別;圍繞具體的疾病，又形成了病、證、癥由宏至微、由大到小的關(guān)聯(lián)關(guān)系。在臨床診療過程中，則是由癥斷病、由病分證、由證論治、由治選方用藥，或選藥組方。這一過程，既構(gòu)成了中醫(yī)診療疾病的基本“圖式(schema)”，也說明了相關(guān)概念間的層次網(wǎng)絡(luò)關(guān)系。

可以說，病、證、癥、治、方、藥的概念體系符合層次網(wǎng)絡(luò)模型的特征。再看當(dāng)代的中醫(yī)知識傳播體系，就其本質(zhì)而言是注重或有助于中醫(yī)概念層次網(wǎng)絡(luò)模型構(gòu)建的，對于促進中醫(yī)知識系統(tǒng)化具有顯而易見的積極作用。然而，層次網(wǎng)絡(luò)模型重在說明概念間的相互關(guān)系，它有助于說明中醫(yī)基本證型在中醫(yī)學(xué)概念體系中所處的地位和作用，卻難以解釋基本證型的本原性質(zhì)。

3 “特征表理論”與中醫(yī)基本疾病證型

特征表理論把概念的語義特征分解為定義性特征和特異性特征。定義性特征是定義一個概念必須具備的特征，相當(dāng)于概念的本質(zhì)特征。特異性特征是具有描述功能的特征，相當(dāng)于概念的非本質(zhì)特征［2］。

如《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于感冒的診斷標(biāo)準(zhǔn)指出，感冒病系外感風(fēng)邪，客于肺衛(wèi)，以鼻塞、流涕、咳嗽、惡寒、發(fā)熱、頭身疼痛為主要臨床表現(xiàn)。其診斷依據(jù)一是鼻塞流涕、噴嚏、咽癢或痛、咳嗽，二是惡寒發(fā)熱、無汗或少汗、頭痛、肢體酸楚，三是四時皆有、以冬春季節(jié)為多見，四是血白細胞總數(shù)正常或偏低、中性粒細胞減少、淋巴細胞相對增多［3］。結(jié)合其概念表述可以判定，在診斷依據(jù)中，一二條應(yīng)該屬于定義性特征范疇，三四條是特異性特征。

然而，關(guān)于感冒的定義性特征是相對的和模糊的。一方面，在進行臨床診斷時不需要完全具備上述每一個癥狀。另一方面，其中的每一個癥狀也并非不可或缺，或者說是并非必然出現(xiàn)的。第三條的特異性特征也不是非常突出，而第四條則并非中醫(yī)學(xué)的概念。之所以有第四條，也許是因為前三條并沒有特異性地表征出感冒這一概念。且不說第四條有無存在的必要，或其存在是否恰當(dāng)，單從前三條的描述可以看出，對于感冒的表述雖然符合特征表理論，卻難以準(zhǔn)確表征感冒這一概念。正如特征表理論的特點一樣，它可以很好地解釋人工概念，還難以解釋某些自然概念，如游戲、老虎等概念［1］。

4 “原型模型”與中醫(yī)基本疾病證型

4.1 中醫(yī)基本疾病證型的“原型模型”說

概念一般具有定義性特征。然而事實證明，一些自然概念卻很難確定其定義性特征，在中醫(yī)學(xué)中具體病證的概念就具有這一特點。就連普通民眾都能判定的感冒，我們卻很難用癥狀組合的方式定義其概念。比如，我們遇冷受涼，感到鼻塞不適，即使流涕、咳嗽、惡寒、發(fā)熱、頭身疼痛等癥狀沒有出現(xiàn)，很多普通人也會根據(jù)生活經(jīng)驗就會判斷出可能是感冒了，既而采取早期治療措施。疾病的過程性和復(fù)雜性、中醫(yī)證候的模糊性等原因發(fā)人深思，必須深刻認識疾病和證候的本質(zhì)屬性，才能更好地運用中醫(yī)理論和知識，解決臨床實際問題。

高中生普遍已經(jīng)度過了叛逆期，已經(jīng)開始了青春期的后段，生理上已經(jīng)初步發(fā)育完全。但是高中生的心理發(fā)育緩慢，由于很少有高中生經(jīng)歷過社會上的人情冷暖，缺乏閱歷與生活經(jīng)驗，所以在遇到打擊或是挫折的時候，很容易產(chǎn)生消極的心態(tài)。尤其是高中時期學(xué)生的學(xué)習(xí)壓力大，如果不及時進行疏導(dǎo)，很可能會造成嚴(yán)重的后果。而高中體育課程能夠幫助學(xué)生排憂，抒發(fā)心中的感情，從而調(diào)節(jié)心態(tài)，促進心理成長。而且在休閑運動項目當(dāng)中很多項目都適合于學(xué)生進行感情抒發(fā)，同時部分項目非常具有挑戰(zhàn)性，都是高中生在日常生活當(dāng)中難以接觸的，可以鍛煉學(xué)生的勇氣與膽量，從而增強自身的心理承受能力，幫助學(xué)生建立起良好的心理根基。

所謂原型，指范疇中最能代表該范疇的典型成員［4］。原型理論認為，概念是由原型加上與原型特征有相似性的成員組成。如“鳥”的原型可能是日常生活中最常見的“麻雀”，與之相似的還有各種各樣其他的鳥，共同構(gòu)成了“鳥”的概念。原型表征概念具有模糊性，但又高效準(zhǔn)確。我們認為，中醫(yī)基本疾病證型的概念表征模式，更加貼近原型模型。

中醫(yī)基本疾病證型的表述模式，如郁病之肝氣郁結(jié)證型為精神抑郁，胸脅作脹，或脘痞，噯氣頻作，善太息，月經(jīng)不調(diào)，舌苔薄白，脈弦［3］，是肝氣郁結(jié)之郁病的典型癥狀和體征的集合，可以說就是郁病之肝氣郁結(jié)證的原型。

與自然界中諸如花、鳥、魚、樹等概念的原型具有比較明確的原型事物不同，中醫(yī)基本疾病證型的原型是一個理想化的模糊體，雖然不像現(xiàn)實生活中司空見慣的麻雀一樣為我們所熟知，在臨床上也很難見到與中醫(yī)基本疾病證型描述的癥狀群完全一樣或高度一致的病例，但它確實是一個現(xiàn)實存在，這是其原型的物質(zhì)基礎(chǔ)。

4.2 中醫(yī)基本疾病證型“原型模型”主要特點

4.2.1 理想性、典型性和模糊性 仍以我們前面所講的感冒為例，如感到鼻塞我們一般會想到可能是感冒，若再加上咽部不適，又有受涼的經(jīng)歷，感冒的可能性就非常大了，這時往往是早期治療的最好時機。這種感冒初期的癥狀，與《病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》描述的鼻塞、流涕、咳嗽、惡寒、發(fā)熱、頭身疼痛等感冒主癥相比，有較大的差距。惡寒、發(fā)熱、咳嗽、頭身疼痛等，是感冒發(fā)展到一定階段才可能表現(xiàn)出的癥狀。疾病階段、個人體質(zhì)等方面的差異，感冒的臨床實際表現(xiàn)，與中醫(yī)基本疾病證型表描述的有不同程度的差異。臨床診斷是根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)，對疾病的實質(zhì)與原型的本質(zhì)進行的一致性判斷，而不是癥狀集合吻合率的判斷。因此，原型作為疾病某一階段臨床表現(xiàn)的理想化狀態(tài)，在具有典型性和代表性的同時，又具有一定的模糊性。

4.2.2 明確的導(dǎo)向性和準(zhǔn)確的預(yù)測性 作為具有典型性和代表性的原型，中醫(yī)基本疾病證型具有引導(dǎo)診療行為的作用。在它的導(dǎo)向作用下，有一定經(jīng)驗的中醫(yī)師能夠較為順利地完成常用見病證的診斷。對于疑難病證的診斷，它也具有指導(dǎo)性。另外，中醫(yī)基本疾病證型所描述的原型，是疾病某一階段的典型臨床表現(xiàn)，同時也表明了疾病的內(nèi)在機理。在疾病初期尚未臨近典型狀態(tài)時，我們可以根據(jù)中醫(yī)基本疾病證型的原型，預(yù)測可能發(fā)展的狀態(tài)，為疾病的治療和養(yǎng)護贏得先機。例如，肺癰是由風(fēng)熱邪毒蘊滯于肺，熱壅血瘀，血腐化膿而成，以發(fā)熱，胸痛，咳吐腥臭膿血痰為主要癥狀的肺化膿癥［3］。但在該病初期，可能僅出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、胸痛、喘促等癥，并不出現(xiàn)咳吐腥臭膿血痰的特異性典型癥狀，有經(jīng)驗的醫(yī)生，應(yīng)該能夠見微知著，預(yù)測到邪毒蘊肺、熱壅血瘀，將致血腐化膿癰。

4.3 中醫(yī)基本疾病證型“原型模型”的構(gòu)成要素

癥狀是機體內(nèi)在病理變化的外在表現(xiàn)，通過癥狀可以推測機體的病理變化，正如《丹溪心法·能合脈色可以萬全》所言:“蓋有諸內(nèi)者形諸外。”在中醫(yī)典籍中，多以癥狀的組合來表征疾病和證候。當(dāng)代的中醫(yī)教科書和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，也繼承了這種傳統(tǒng)。毫無疑問，癥狀是中醫(yī)基本疾病證型的主要組成成分，癥狀集合是中醫(yī)基本疾病證型的主要表征形式。

具體疾病和證候概念所表征的是疾病和證候的本質(zhì)屬性，包括病因、病位、病機、病性、病證的階段和輕重緩急等諸多信息，其內(nèi)涵是非常豐富的。單純的癥狀集合難以完全或直接表征疾病和證候所需要表征的內(nèi)涵，還應(yīng)當(dāng)有其他成分的參與。如《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于肺癆的診斷依據(jù):初期僅感疲勞乏力，干咳，食欲不振，形體逐漸消瘦，病重者可出現(xiàn)咳(咯)血，潮熱，顴紅，盜汗，形體明顯消瘦等癥［3］。這一表述除了反映病位、病性等信息，還體現(xiàn)了時間、病程等方面的信息。

關(guān)于一些疾病或證候的書面表述，雖然沒有諸如病因、病勢急緩等信息，但是我們在認識疾病的過程中已經(jīng)獲得了相關(guān)的經(jīng)驗，這些經(jīng)驗以臨床診斷過程中有意識或無意識地參與到診斷過程，成為確診疾病的重要因素。例如，外感疾病起病急，發(fā)展快，痊愈也快;內(nèi)傷病往往起病緩，或由陳年舊疾演變而來，病程長，痊愈慢。另外，某些疾病和證候與患者的體質(zhì)有關(guān)，且具有普遍意義。這種情況下，患者的體質(zhì)因素也可以成為表征疾病和證候的重要因素。

綜合分析中醫(yī)學(xué)關(guān)于疾病和證候表述的各種形態(tài)，關(guān)于疾病和證候的表征至少需要三方面的內(nèi)容:病因、病程、癥狀。病因說明了發(fā)病的前提條件，病程定位了證候在疾病中所處的階段，癥狀是病證的外在表現(xiàn)，是核心和主體內(nèi)容(見圖1)。見諸當(dāng)代中醫(yī)文獻的有關(guān)疾病和證候的表述，往往重癥狀，輕病因和病程，使得疾病和證候的“原型”缺少完整性，是今后應(yīng)當(dāng)改進之處。

圖1 中醫(yī)基本疾病證型的表征模式示意圖

5 結(jié)論

綜上所述，可以得出以下主要結(jié)論:

(1)基本疾病證型的表述，有符合其自身特色的外部表征模式和內(nèi)部表征規(guī)律，契合于認知心理學(xué)理論。

(2)中醫(yī)基本疾病證型的概念表征模式運用了“原型”機理，是“原型模型”，其病因、病程、癥狀是其主要的構(gòu)成成分。在有關(guān)概念的具體表述中，運用了“特征表理論”的科學(xué)方法。

(3)中醫(yī)基本疾病證型的概念具有理想性、典型性、模糊性的特點，并具有導(dǎo)向性和預(yù)測性功能。

(4)中醫(yī)臨床知識體系是以病、證、癥、治、方、藥為主線的概念體系，這一體系符合“層次網(wǎng)絡(luò)模型”的特征。

［1］彭聃齡主編.普通心理學(xué)［M］.北京:北京師范大學(xué)出版社，2004:3.207-208.257-259.260.

［2］Robert J.Sternberg Wendy M.Williams著，張厚粲譯.心理學(xué)導(dǎo)讀系列——教育心理學(xué)［M］.北京:中國輕工業(yè)出版社，2003:9-279.

［3］國家中醫(yī)管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)(中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn))［M］.南京:南京大學(xué)出版社，1994:6.1.33.4.4-5.

［4］王甦，汪安圣.認知心理學(xué)(重排本)［M］.北京:北京大學(xué)出版社，2006:174-175.