彭燕妮

隨著國民經(jīng)濟(jì)、交通和建筑業(yè)的發(fā)展，顱腦損傷的發(fā)病率逐年升高。重型顱腦損傷占急性顱腦損傷的13%～21%，其病死率卻高達(dá)36.8% ～64.3%，歷來救治十分困難。20世紀(jì)90年代以來，國內(nèi)有學(xué)者開始探索亞低溫對(duì)缺血性和外傷性腦損傷后的腦保護(hù)作用，研究發(fā)現(xiàn)30℃ ～33℃ 亞低溫療法能顯著降低重型顱腦損傷患者的死亡率，改善患者神經(jīng)功能及預(yù)后，且不產(chǎn)生任何嚴(yán)重的并發(fā)癥［1］。2008年7月～2011年6月，本科采用亞低溫治療重型顱腦損傷患者36例，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組73例為本院神經(jīng)外科收治的重型顱腦損傷患者，均為傷后24 h以內(nèi)，入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale，GCS)為3～8分，經(jīng)頭顱CT檢查證實(shí)有腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫或彌漫性損害，無其他臟器的合并癥或功能衰竭。其中，男49例，女24例，年齡15～63歲，平均(38.5±6.9)歲。致傷原因:車禍傷41例，墜落傷25例，打擊傷7例。將73例患者隨機(jī)分為亞低溫組36例和對(duì)照組37例。兩組在性別、年齡、損傷類型及入院時(shí)GCS評(píng)分等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者入院后或手術(shù)后入住ICU病房，均按常規(guī)給予綜合治療，包括氣管切開機(jī)械通氣治療，吸氧，給予脫水劑、抗生素、奧美拉唑及神經(jīng)營養(yǎng)藥物，注意糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，及防治并發(fā)癥等。在恢復(fù)期給予理療、高壓氧、針灸等治療。亞低溫組在以上治療基礎(chǔ)上，加用亞低溫治療:采用冰毯機(jī)進(jìn)行全身物理降溫，同時(shí)采用冬眠合劑(生理鹽水500 ml+氯丙嗪100 mg+異丙嗪100 mg)+卡肌寧400 mg以輸液泵靜脈泵入。降溫開始時(shí)間在發(fā)病后24 h之內(nèi)，維持5～7 d，控制肛溫33℃ ～35℃。待患者顱內(nèi)壓降低到正常值后24 h，開始復(fù)溫，約每4小時(shí)復(fù)溫1℃，至36.5℃ ～37℃后維持。對(duì)照組體溫＞38℃者給予常規(guī)降溫處理。

1.3 療效評(píng)定 所有患者在治療6個(gè)月后，采用Glasgow預(yù)后分級(jí)評(píng)分(GOS)來判定療效:(1)恢復(fù)良好:神志清晰，言語及肢體功能恢復(fù)正常;(2)中殘:神志清，生活能夠自理;(3)重殘:神志清，但需他人照顧;(4)植物生存:患者長期昏迷，呈去皮質(zhì)或去腦強(qiáng)直狀態(tài);(5)死亡［2］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組體溫變化比較 在治療期間，兩組體溫＜38.5℃和＞38.5℃的比率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，亞低溫組優(yōu)于對(duì)照組，見表1。

表1 兩組治療期間的體溫比較［n(%)］

2.2 兩組預(yù)后比較 在治療6個(gè)月后，亞低溫組恢復(fù)良好的比率明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)，而重殘以上的比率則明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組6個(gè)月后的預(yù)后比較［n(%)］

3 護(hù)理

3.1 營造舒適的環(huán)境 病房應(yīng)安靜，空氣新鮮，室溫控制在18℃ ～22℃，濕度50% ～60%，避免因室溫過高而影響患者體溫下降的效果。同時(shí)應(yīng)進(jìn)行空氣消毒，凈化室內(nèi)空氣，防止感染及交叉感染。

3.2 密切監(jiān)測(cè)體溫 體溫的監(jiān)測(cè)在亞低溫治療過程中至關(guān)重要，治療期間應(yīng)保持體溫的恒定，嚴(yán)禁體溫忽高忽低。一般情況下，肛溫應(yīng)保持在33℃ ～35℃。體溫高于35℃，則治療效果差，體溫低于32℃，則易出現(xiàn)并發(fā)癥。治療過程中，應(yīng)根據(jù)患者情況及時(shí)調(diào)整冬眠合劑泵入的速度和劑量，注意控制室溫;需鼻飼時(shí)，飲食溫度以30℃ ～32℃為宜。治療結(jié)束時(shí)采用自然復(fù)溫，撤去冰帽、冰毯，讓體溫自然恢復(fù)，平均每4小時(shí)復(fù)溫1℃，整個(gè)復(fù)溫過程持續(xù)12 h以上。

3.3 保持呼吸道通暢 嚴(yán)密觀察患者呼吸的頻率和節(jié)律，及時(shí)清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。加強(qiáng)對(duì)氣管切開的護(hù)理，做好氣道的濕化和霧化，定時(shí)給予生理鹽水+糜蛋白酶+慶大霉素+地塞米松霧化吸入。翻身拍背吸痰每2小時(shí)一次，必要時(shí)隨時(shí)吸痰。

3.4 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 患者受亞低溫治療方法的約束及病情的限制，需連續(xù)臥床休息，易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。因此，必須做好患者皮膚、口腔、呼吸道及泌尿道的護(hù)理。保持床鋪平整，使用氣墊床，每2～4小時(shí)翻身一次，保持皮膚清潔、干燥、無損傷，防止壓瘡的發(fā)生。注意保持口腔清潔、濕潤、無異味。早期留置胃管，觀察胃液的顏色、性質(zhì)，盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)。加強(qiáng)營養(yǎng)補(bǔ)充，增強(qiáng)患者機(jī)體免疫力。

3.5 注意并發(fā)癥的觀察及處理 除注意觀察患者體溫、呼吸、血壓、心率和血氧飽和度外，應(yīng)密切觀察患者意識(shí)、瞳孔和顱內(nèi)壓等變化。當(dāng)患者由嗜睡轉(zhuǎn)為昏迷，或四肢原來能屈動(dòng)，現(xiàn)在四肢伸直或無反應(yīng)時(shí)，表示病情加重;如一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，而另一側(cè)瞳孔縮小，表示有腦疝形成，應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。亞低溫治療重型顱腦損傷過程中常出現(xiàn)多尿、電解質(zhì)紊亂、心律失常、胰腺炎、腎功能衰竭、肺栓塞等并發(fā)癥［3］，均應(yīng)密切注意觀察并及時(shí)處理，防止意外情況發(fā)生。

4 討論

重型顱腦損傷后，腦組織深部結(jié)構(gòu)被破壞，腦內(nèi)壓升高，在出血的核心區(qū)腦組織發(fā)生不可逆性損傷，而其周邊受壓的腦組織呈低灌注狀態(tài)，特別是壓迫和刺激丘腦下部及腦干，可引起高熱、呼吸和循環(huán)功能障礙［4］。另外，顱腦損傷后腦血管痙攣可引起相應(yīng)血管供應(yīng)區(qū)腦組織發(fā)生缺血、缺氧，加重腦水腫，最終導(dǎo)致病情惡化甚至死亡。

大量的實(shí)驗(yàn)及臨床研究證明，亞低溫具有明顯的腦保護(hù)作用，可有效改善患者預(yù)后。其作用機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為主要有以下幾個(gè)方面:(1)抑制代謝率，降低腦損傷后腦細(xì)胞氧耗量，減少腦組織乳酸堆積，減輕代謝性酸中毒;(2)保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓;(3)抑制自由基清除劑的消耗和脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，減輕自由基對(duì)腦組織的損傷;(4)抑制內(nèi)源性腦損傷因子對(duì)腦組織的損害作用;(5)減少Ca2+內(nèi)流，阻斷Ca2+對(duì)神經(jīng)元的急性作用;(6)影響早期基因表達(dá);(7)減少細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白破壞，促進(jìn)腦細(xì)胞恢復(fù);(8)抑制細(xì)胞凋亡;(9)抑制一氧化氮合酶的活性，減少一氧化氮的合成。(10)降低腦脊液中β淀粉樣蛋白水平，等等［5～8］。本研究結(jié)果也顯示，亞低溫組體溫多控制在38.5℃以下，6個(gè)月后的恢復(fù)良好率明顯高于對(duì)照組，而重殘率則明顯低于對(duì)照組。表明亞低溫對(duì)重型顱腦損傷有明顯的腦保護(hù)作用，能有效改善患者預(yù)后。

亞低溫治療期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)生命體征、顱內(nèi)壓、血電解質(zhì)及尿量等，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持呼吸道通暢，防止凍傷和褥瘡發(fā)生。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和精心護(hù)理是保證亞低溫成功實(shí)施的關(guān)鍵。亞低溫治療簡(jiǎn)便易行，安全有效，無嚴(yán)重并發(fā)癥，值得在臨床普及應(yīng)用。

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