達(dá)躍

根管治療是利用根尖組織血運豐富、修復(fù)能力強(qiáng)的特點，防止根尖周病的發(fā)展或促進(jìn)病損的愈合，根管制備、消毒后，充填前常出現(xiàn)局部疼痛、腫脹，即根管治療期間疼痛，從而增加患者痛苦和治療次數(shù)。本文對疼痛的發(fā)生原因進(jìn)行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年2月～2009年8月行根管治療的330例患者(366顆牙)，其中男158例，女172例，年齡14～78歲，前牙146顆，前磨牙122顆，磨牙98顆。

1.2 治療方法 患牙去腐、開髓、備洞、擴(kuò)銼根管(逐步后退法)，3%雙氧水和生理鹽水交替沖洗，干燥后封入根管消毒藥(甲醛甲酚或樟腦酚)，5～7 d后復(fù)診，未服任何藥。

1.3 臨床記錄和疼痛分級記錄常規(guī)項目，包括主訴、現(xiàn)病史、患牙檢查情況、診斷以及詳細(xì)的治療過程，對患者在根管治療期間出現(xiàn)的腫脹、疼痛程度分三級［1］。輕度:僅有輕微自發(fā)痛，無腫脹感，持續(xù)時間1 d。中度:明顯疼痛伴腫脹感，持續(xù)時間2～4 d。重度:劇烈自發(fā)痛，咬物痛伴頜面腫脹，持續(xù)時間3～7 d。

2 結(jié)果

本組病例發(fā)生根管治療期間疼痛有37例，發(fā)生率為10.1%，其中輕度5顆，中度19顆，重度13顆。疼痛與牙位的關(guān)系見表1。前牙組的發(fā)生率為2.1%(3/146)，前磨牙組的發(fā)生率為15.6%(19/122)，磨牙組的發(fā)生率為15.3%(15/98)，經(jīng)χ2檢驗，前牙組與前磨牙組和磨牙組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，前磨牙組和磨牙組兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，后牙組發(fā)生率高。37顆反應(yīng)牙中，26顆(75.4%)X線片顯示根尖透影區(qū)不超過1.1 mm。

表1 出現(xiàn)疼痛的患牙牙位 n(%)

3 討論

根管是一種特殊的環(huán)境，它的低氧張力、營養(yǎng)因素的缺乏及細(xì)菌間相互作用使根管感染成為以厭氧菌感染為主的混合感染。厭氧菌產(chǎn)生的酶和內(nèi)毒素具有生物活性，是口腔潛在的致病因子，可直接引起疼痛［2］。根管治療期間疼痛的常見因素是細(xì)菌，厭氧菌是感染根管內(nèi)的主要優(yōu)勢菌，其含有的膠原酶、溶血素和玻璃酸酶是導(dǎo)致患牙疼痛和局部腫脹的重要因素。根管治療過程中操作不當(dāng)也是引起治療期間疼痛的一個常見原因，根管清理不徹底或者殘留感染。根管清理創(chuàng)傷，器械超出根尖孔或?qū)⒏腥疚镔|(zhì)推出根尖孔。根管沖洗劑或者消毒劑對根尖組織的刺激。根管預(yù)備中操作粗暴或過分預(yù)備，器械超出根尖孔，沖洗時壓力過大既是一種機(jī)械損傷，引起創(chuàng)傷性根尖周炎，又將根管內(nèi)的感染物感染的牙本質(zhì)碎屑推出根尖孔，可刺激根尖周組織釋放大量的前列腺素而加重炎性疼痛。根管預(yù)備不徹底前牙根管治療疼痛的發(fā)生率低于磨牙，是因為前牙的根管粗大且大多數(shù)是單根管，根管預(yù)備時容易把內(nèi)容物清理干凈。磨牙根管變異多，形態(tài)復(fù)雜，操作比較困難，致根管預(yù)備不徹底，根管內(nèi)的感染物較多［3］，疼痛發(fā)生率較高。操作中放置藥捻或棉球時過于緊，導(dǎo)致髓腔緩沖壓力升高，暫封物過高，導(dǎo)致咬合創(chuàng)傷，所封藥物棉捻太飽和，導(dǎo)致化學(xué)性根尖周炎，均可引起疼痛。術(shù)前患牙有叩痛，根管有滲出物，牙齦有紅腫，其自身處于一種亞急性或急性炎癥狀態(tài)，再加上術(shù)中的理化刺激使其加劇而引起疼痛。局部抵抗力低下，術(shù)中即使是少量的致病物也會引起急性反應(yīng)。

本研究中疼痛發(fā)生率與牙位有明顯關(guān)系，磨牙和前磨牙明顯高于前牙，這與有關(guān)文獻(xiàn)的報道也一致［4］，這是因為前牙的根管較粗、直，且多為單根管，預(yù)備根管較后牙容易，根管預(yù)備器械不易超出根尖孔，而后牙根管形態(tài)復(fù)雜，又含細(xì)小、彎曲之根管，根管預(yù)備時稍有不慎器械即會超出根尖孔，將根管內(nèi)的壞死物質(zhì)、細(xì)菌、毒素等推向根尖區(qū)，導(dǎo)致急性根尖周炎。

在本組37顆反應(yīng)牙中根尖透射區(qū)小的占75.4%，這可能因為破壞程度小，局部組織在根尖周急性炎癥時滲出物的壓力難以得到緩沖，因此，腫脹疼痛的癥狀反而明顯。根管的引流不暢也會由于滲出壓力的原因?qū)е峦瑯拥陌Y狀。

為了減少根管治療術(shù)期間疼痛問題的發(fā)生，應(yīng)注意以下幾點，術(shù)前攝X線片，充分了解髓腔解剖結(jié)構(gòu);嚴(yán)格按照無菌操作技術(shù)預(yù)備根管，避免損害機(jī)體的防御機(jī)能，減少對根尖周組織的刺激;選擇適應(yīng)證，排除干擾，即排除患牙的急性根尖周炎或慢性根尖周炎急性發(fā)作或亞急性期。但是術(shù)者采用逐步后退法是根管治療最常用的方法，其缺點是可能將感染物質(zhì)推出根尖孔，不可避免引起根管治療期間疼痛，而且術(shù)者所用的根管消毒藥為甲醛甲酚或樟腦酚，有較強(qiáng)的細(xì)胞毒性和刺激性，使根尖周組織產(chǎn)生壞死和炎癥，引起疼痛。

［1］王瑋，袁杰，張磊，等．根管治療期間急癥發(fā)生的多因素分析［J］．牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，2007，17(5):269－271．

［2］劉正秋，徐定南．根管治療期間疼痛原因的探討和預(yù)防［J］．口腔醫(yī)學(xué)，2004，24(3):161 －162．

［3］曾淑英．根管治療期間疼痛的臨床觀察分析［J］．基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)論壇，2009，13(1):21．

［4］袁昌青，鄧婧，宋文斌．甲醛甲酚根管封藥后不良反應(yīng)［J］．齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2002，17(1):47 －48．