李 福 王遠(yuǎn)星 劉士梅

河南省第二人民醫(yī)院放射科，河南新鄭 451191

磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）廣泛用于超急性腦梗死的診斷，而腦出血的DWI表現(xiàn)較少報(bào)道[1-2]，兩者的臨床表現(xiàn)極為相似，而治療方法完全不同，因此二者的鑒別非常重要。選用DWI一站式檢查，能及早發(fā)現(xiàn)病灶并對(duì)病灶的性質(zhì)做出正確診斷，通過對(duì)兩者各30例的DWI、ADC圖像的病變信號(hào)特征、病變周邊信號(hào)及病灶形態(tài)、分布綜合分析，旨在提高對(duì)超急性腦出血與超急性腦梗死的鑒別能力，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2011年10月～2012年3月急診科接診疑有腦血管意外患者立即行腦部DWI檢查，發(fā)病時(shí)間明確且均＜6 h（剔除＞6 h患者）。30例腦出血患者均行顱腦CT證實(shí)，其中男22例，女8例，年齡48～72歲，平均（56.3±11.5）歲；30例腦梗死患者住院后復(fù)查CT證實(shí)而非腦出血，其中男24例，女6例，年齡50～75歲，平均（57.2±12.3）歲。

1.2 檢查方法

使用Siemens Essenza 1.5T超導(dǎo)型MR掃描儀，頭線圈行常規(guī)橫斷 T1WI、T2WI、FLAIR、矢狀 T2WI，層厚 6 mm，間隔 1.5 mm，F(xiàn)ov180 mm×230 mm，矩陣312×512，層數(shù)21。DWI掃描選用三方向成像（b=0，1 000 s/mm2）直接生成DWI圖和ADC圖。影像資料全部匯集PACS工作站由兩名資深的放射醫(yī)師對(duì)二者的圖像進(jìn)行盲法分析，重點(diǎn)分析病灶信號(hào)特征、病灶周圍的DWI信號(hào)及病灶的形態(tài)、分布特點(diǎn)。

CT檢查使用Siemens Somatom 16層螺旋全身CT掃描儀，掃描參數(shù)：125 kV，200 mA，層厚10 mm，間隔10 mm，矩陣256×256。

2 結(jié)果

超急性腦出血與超急性腦梗死患者的病灶信號(hào)特征、病灶周圍信號(hào)特征、病灶分布與形狀見表1～3。超急性腦出血病灶本身DWI多為混雜信號(hào)且周邊有低信號(hào)帶，病灶周圍多有水腫帶信號(hào)，ADC呈低、混雜信號(hào)，見圖1、2。病灶多位于基底節(jié)，形狀多為類圓形。超急性腦梗死DWI多為均勻高信號(hào)，ADC均為低信號(hào)，水腫帶不明顯，見圖3、4。形狀多為不規(guī)則，好發(fā)大腦皮質(zhì)區(qū)。

3 討論

通常認(rèn)為CT是診斷腦出血的金標(biāo)準(zhǔn)，首選CT檢查雖然能及時(shí)明確診斷腦出血，但在急診工作中，急性腦血管意外無法預(yù)知何種類型，超急性腦梗死極易漏診，往往貽誤治療最佳時(shí)機(jī)。MRI常規(guī)序列敏感性較低，DWI序列成為解決二者一站式檢查的關(guān)鍵序列，超急性腦出血與超急性腦梗死有許多相同之處易導(dǎo)致誤判，為提高二者的鑒別能力，應(yīng)從病灶DWI信號(hào)特征、病灶周圍信號(hào)，必要結(jié)合病灶的形態(tài)、分布方面加以鑒別。

表1 病灶信號(hào)特征[n（%）]

表2 病灶周圍信號(hào)特征[n（%）]

表3 病灶分布與形狀[n（%）]

圖1 女，49歲，突發(fā)性右側(cè)肢體活動(dòng)障礙3 h入院。DWI圖示左基底節(jié)外囊區(qū)類圓形混雜高信號(hào)影；周邊帶狀低信號(hào)影；周圍高信號(hào)水腫帶影

圖2 同圖1同一患者，ADC呈混雜信號(hào)；周邊高信號(hào)水腫帶影

圖3 女，57歲，因突發(fā)言語障礙2 h入院。DWI圖示右側(cè)放射冠區(qū)類圓形均勻高信號(hào)，隱約見腦溝影

圖4 ADC呈均勻低信號(hào)，周邊水腫帶影不明顯

3.1 病變信號(hào)特征

超急性腦出血DWI多為混雜信號(hào)（70.0%），高信號(hào)可能與收縮的血凝塊內(nèi)擴(kuò)散下降有關(guān)，低信號(hào)的成分由脫氧血紅蛋白產(chǎn)生有關(guān)，即順磁效應(yīng)，這表明腦出血的超急性期即有含氧血紅蛋白向脫氧血紅蛋白的轉(zhuǎn)換。26.6%呈完全低信號(hào)，可能為含氧血紅蛋白快速完全轉(zhuǎn)化為脫氧血紅蛋白，在ADC圖上66.6%出現(xiàn)低信號(hào)，33.3%為混雜信號(hào)；超急性腦梗死DWI多為均勻高信號(hào)（93.3%），不均勻信號(hào)僅為6.6%，不均勻可能為腦溝影所致。DWI完全低信號(hào)可除外超急性腦梗死或?yàn)槟X軟化灶，對(duì)于超急性腦梗死DWI非常敏感。腦組織缺血后，鈉-鉀-ATP酶泵功能降低，導(dǎo)致水鈉潴留，引起細(xì)胞毒性水腫[3]，水分子擴(kuò)散減慢，5 min即可表現(xiàn)DWI信號(hào)增高，DWI所顯示異常信號(hào)范圍均不同程度大于常規(guī)T2WI、FLAIR序列。30例超急性腦梗死患者DWI全部為高信號(hào)，ADC全部為低信號(hào)，ADC值與水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)能力正相關(guān)[4]，即ADC值反映的是水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)能力，ADC值越大，水分子的擴(kuò)散能力越強(qiáng)[5]，二者病灶本身信號(hào)差異明顯。30例超急性腦出血患者中，20例（66.6%）病灶周圍出現(xiàn)環(huán)狀低信號(hào)影，這可能與出血后血液逐漸凝固、血清擠出、邊緣游離出含鐵血黃素有關(guān)，30例超急性腦梗死患者均未出現(xiàn)環(huán)狀低信號(hào)，出現(xiàn)低信號(hào)帶即可除外腦梗死。兩者又表現(xiàn)出完全不同。

3.2 周邊水腫帶影

30例超急性腦出血患者中，96.6% DWI、86.6% ADC病灶周圍表現(xiàn)為高信號(hào)水腫帶影，病灶愈大愈明顯，可能與急性占位效應(yīng)擠壓周圍腦組織有關(guān)，而腦梗死患者中，DWI10.0%、ADC6.6%表現(xiàn)為高信號(hào)影，且面積較大，二者表現(xiàn)明顯差異。

3.3 病變形態(tài)

超急性腦出血多為腎形、類圓形（86.6%）不規(guī)則較少（10.0%），可能與出血的堆積有關(guān)；超急性腦梗死不規(guī)則腦回狀較多（83.3%），可能與血管供應(yīng)腦實(shí)質(zhì)的部位有關(guān)，索條狀、多發(fā)斑點(diǎn)狀腦出血出現(xiàn)率極低，而梗死多見于腔隙性病變。

3.4 病變分布

超急性腦出血多見基底節(jié)及外囊區(qū)（83.3%），可能與腦血管的解剖關(guān)系及血管本身的特點(diǎn)有關(guān)；超急性腦梗死多發(fā)生在顳、額、頂、枕葉皮、髓質(zhì)交界處，可能與皮層下動(dòng)脈硬化有關(guān)，腦出血較少發(fā)生在皮質(zhì)內(nèi)。

總之，對(duì)急性腦血管意外患者，首選DWI一站式檢查，能夠節(jié)約時(shí)間，避免漏診、重復(fù)檢查和過多移動(dòng)[6]。綜合分析病灶本身的及周圍的信號(hào)特征、必要結(jié)合病灶形態(tài)、分布，聯(lián)合常規(guī)序列，可進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確性以指導(dǎo)臨床及時(shí)治療。

[1]Ebisu T，Tanaka C，Umeda M，et al.Hemorrrhagic and nonhemorrhagic stroke:Diagnosis with diffusin-weighted and T2-weighted echo-planar MR imaging[J].Radiology，1997，203（6）：823-828.

[2]Atlas S W，Dubois P，Singer M B，et al.Diffusion measurementsin intracranial hematomas:implications for MR imaging of acute stroke[J].AJNR，2000，21（7）：1190-1194.

[3]靳二虎.磁共振成像臨床應(yīng)用入門[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：101.

[4]高曉，張雪寧，張?jiān)仆?，?應(yīng)用DWI早期評(píng)價(jià)腦腫瘤伽馬刀治療效果[J].臨床放射學(xué)雜志，2011，30（5）：627.

[5]張升華，秦東京，姜興岳，等.腦梗塞DTI分型及其與臨床分期相關(guān)性的研究 [J].臨床放射學(xué)雜志，2011，30（4）：467.

[6]王巖，崔冰.EPI-T2WI序列對(duì)超急性期腦出血的診斷價(jià)值[J].中國CT和MRI雜志，2005，3（2）：9.