甘晗靖 林 琪 焦 陽 范海波 陶 楓

暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 深圳市人民醫(yī)院超聲科，廣東深圳 518020

宮內(nèi)節(jié)育器（intrauterine device，IUD）是我國育齡婦女的首選避孕方式。傳統(tǒng)的三維超聲在IUD診斷上已運(yùn)用多年，以表面成像方式最為常用。三維超聲聲影成像（shadow image）是一種利用超聲聲影進(jìn)行成像的特殊三維成像方式[1]。筆者對比運(yùn)用三維聲影成像與三維表面成像方式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年10月～2012年1月于筆者所在醫(yī)院行IUD放置術(shù)后行超聲復(fù)查患者，排除宮腔形態(tài)嚴(yán)重異常和IUD位置或形態(tài)異常者，共200例，進(jìn)行經(jīng)陰道三維超聲聲影成像和三維表面成像檢查，并與放置術(shù)前記錄節(jié)育器的形態(tài)相比對。患者年齡22～55歲，平均（35.25±4.56）歲。

1.2 方法

采用Philips IU22、GE V730、GE E8型彩色多普勒超聲診斷儀， 經(jīng)陰道三維容積探頭頻率5.0～7.0 MHz。首先對患者作經(jīng)陰道二維超聲檢查，常規(guī)檢子宮、雙附件情況，然后對宮腔及IUD進(jìn)行三維超聲成像：首先進(jìn)行三維超聲表面成像，即以子宮正中矢狀面為初始切面，將子宮體及IUD包括在取樣框中，選擇表面成像模式，固定探頭，選擇中等掃描角度進(jìn)行三維圖像采集。采集完畢后進(jìn)行圖像調(diào)節(jié)，先移動取樣框，將觀察線置于IUD表面（近探頭面），然后在縱切面調(diào)整IUD長軸與觀察線平行，在橫斷面上調(diào)整觀察線與IUD橫臂重疊，在冠狀切面調(diào)整調(diào)整IUD長軸與圖像縱軸平行，直到顯示最佳的三維表面成像聲像圖；之后進(jìn)行三維聲影成像：在三維表面成像基礎(chǔ)上將觀察線平移至IUD背面（遠(yuǎn)離探頭面），微調(diào)顯示最佳的三維聲影成像聲像圖。

1.3 圖像評價(jià)

采取雙盲方法，由另一位超聲醫(yī)師分別讀取同一患者的三維表面成像圖像與三維聲影成像圖像，判斷IUD的類別及形態(tài)，并對圖像質(zhì)量進(jìn)行評分，評分標(biāo)準(zhǔn)為：0分=未顯示，1分=顯示模糊或顯示不全或判斷結(jié)果與上環(huán)記錄不符，2分=圖像良好：判斷結(jié)果與上環(huán)記錄相符且但I(xiàn)UD細(xì)節(jié)顯示欠清，3分=圖像優(yōu)秀：判斷結(jié)果與上環(huán)記錄相符且IUD細(xì)節(jié)顯示清晰。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPASS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。三維表面成像圖像與三維聲影成像圖像的圖像質(zhì)量評分比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

200例病例均獲得容積數(shù)據(jù)，進(jìn)行三維表面成像與三維聲影成像。對三維表面成像圖像與三維聲影成像圖像的圖像質(zhì)量評分進(jìn)行配對樣本t檢驗(yàn)。見表1。

表1 三維表面成像與三維聲影成像的質(zhì)量評分

3 討論

IUD具有長效、安全、簡便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，是我國育齡婦女普遍采用的一種長效避孕方法。IUD已從第1代簡單的惰性金屬質(zhì)地、純塑料質(zhì)地發(fā)展到銅塑混合、惰性/活性物質(zhì)與藥物混合等第2、3代產(chǎn)品[2]。這些第2、3代IUD與第1代IUD質(zhì)地不同，也具有不同的聲像圖特點(diǎn)，不但超聲回波性質(zhì)的不同，超聲聲影性質(zhì)也不盡相同，如塑料質(zhì)地的IUD回波強(qiáng)烈，后方聲影純凈；金屬質(zhì)地的IUD回波強(qiáng)烈，聲影可因振鈴效應(yīng)而不純。

目前臨床上對IUD的診斷主要依賴超聲檢查，尤其是三維超聲在IUD的診斷上有很好的表現(xiàn)[3]。在IUD三維成像中應(yīng)用最為廣泛的是三維表面成像，三維表面成像顯示物體一個(gè)平面或一個(gè)曲面上所呈現(xiàn)的形態(tài)，適用于表現(xiàn)平面結(jié)構(gòu)的物體。傳統(tǒng)的三維表面成像對于常見的O型和宮型IUD等簡單金屬質(zhì)地、回聲反射強(qiáng)烈的IUD表現(xiàn)良好，但對于部分IUD顯示效果不佳：（1）二維超聲效果的影響，如新型塑膠質(zhì)地IUD曼月樂，由于外覆硅膠層無法產(chǎn)生回波反射，通常二維顯示不清晰，三維顯示同樣困難[4]，見圖 1（b）；（2）部分 IUD，如 TCu220C、吉尼環(huán)（Gynefix）等，其內(nèi)構(gòu)件細(xì)小、排列緊密，平面成像分辨困難，見圖2（b），在疑似部分環(huán)體斷裂或部分構(gòu)件脫落時(shí)不能滿足臨床需要；（3）部分特殊類型的IUD如母體樂等，由于結(jié)構(gòu)立體，很難在單一平面完整表現(xiàn)。

三維聲影成像實(shí)際上是三維表面成像的一種變形應(yīng)用。針對IUD材質(zhì)不同導(dǎo)致IUD后方回聲性質(zhì)（包括聲影和振鈴偽像）的不同，有針對性地將三維成像的觀察面放置在IUD的后方，表現(xiàn)IUD后方聲影或振鈴偽像的分布。新型IUD曼月樂因環(huán)體外覆硅膠層而無法產(chǎn)生表面回波反射，因此三維表面成像顯示困難，但該環(huán)后方聲影明顯，三維聲影成像可清晰顯示IUD后方的“T”型聲影，見圖1（a）；對于TCu220C、吉尼環(huán)等由銅套串連的IUD有時(shí)會因銅套間因相距過近，三維表面成像不能顯示單一銅套，但由于銅套后方強(qiáng)烈且匯聚的振鈴偽像，使得當(dāng)觀察面處于振鈴偽像水平可清晰顯示銅套的個(gè)數(shù)，見圖2（a）。在O型和宮型IUD中，傳統(tǒng)三維表面成像表現(xiàn)卓越，聲影成像僅能顯示暗環(huán)，可以辨認(rèn)環(huán)體形態(tài)，表現(xiàn)不如三維表面成像；對于結(jié)構(gòu)復(fù)雜的IUD，如母體樂，聲影成像能表現(xiàn)環(huán)體的整體輪廓，但不能表現(xiàn)環(huán)體前后重疊的部分。

三維超聲表面成像是表現(xiàn)IUD的重要工具，三維聲影成像是三維成像的一個(gè)重要補(bǔ)充，尤其針對曼月樂及其他三維表面成像顯示不清晰的IUD。在理解三維成像原理和IUD的回聲性質(zhì)的基礎(chǔ)上靈活運(yùn)用不同的三維成像方式，將有助于對提高超聲診斷IUD的準(zhǔn)確性。

圖1 曼月樂的三維聲影成像優(yōu)于三維表面成像

圖2 TCu220C的三維聲影成像在細(xì)節(jié)表現(xiàn)上優(yōu)于三維表面成像

[1]Van Schoubroeck D， Van Denbosch T，Mortelman P，et al.Sonographic determination of the position of a levonorgestrel intrauterine device[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2009，33：121-124.

[2]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].第2 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：2657-2688.

[3]Moschos E，Twickle DM.Does the Type of Intrauterine Device affect Conspicuity on 2D and 3D Ultrasound? [J].American journal of roentgenology，2011，196（6）：1439-1443 .

[4]Valsky D，Cohen S， Hochner-Celnikier D，et al.The Shadow of the Intrauterine Device[J].J Ultrasound Med，2006，25：613-616.