王 松 何軍明 譚志健

廣東省中醫(yī)院肝膽外科，廣東廣州 510120

肝內(nèi)外膽管結石是臨床的常見病、多發(fā)病之一，自黃志強首先采用肝部分切除治療肝內(nèi)膽管結石以來[1]，肝切除已被廣泛應用于肝內(nèi)外膽管結石的治療中，且同時術后輔以膽石利通片可以取得較好的臨床效果[2]。2006年6月～2011年6月，筆者所在醫(yī)院以膽石利通聯(lián)合肝切除治療肝內(nèi)外膽管結石81例，取得了良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年6月～2011年6月，筆者所在醫(yī)院共收治肝內(nèi)外復雜膽管結石病242例，其中162例行肝葉或肝段切除術。162例患者中男性59例，女性103例；年齡10～72歲，平均（47.3±2.1）歲；平均病程（48.6±3.2）個月；32例有膽道手術史。在患者知情同意的情況下，全部患者根據(jù)是否使用膽石利通片隨機分為聯(lián)合組和對照組各81例，兩組患者的年齡、性別、病史、病程等基礎資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均行肝切除術，其中單純左內(nèi)葉切除4例，左外葉切除87例，左半肝切除37例，右半肝切除16例，右肝段切除18例，同時行膽腸內(nèi)引流術47例；術后膽道常規(guī)留置T形管引流。同時聯(lián)合組予膽石利通片，口服以利膽排石片（山東步長制藥有限公司, Z10970036），每日3次，每次6片，溫開水送服，連用6周為1療程。對照組予消炎利膽片，口服，每次6粒，每日3次，連用6周為一療程。

1.3 療效標準

以結石變化情況為標準[3]。顯效：癥狀明顯改善，體征消失，B超復查后結石消失；有效：癥狀體征減輕，B超檢查結石數(shù)量減少或縮小明顯者；無效：癥狀體征無變化，B超復查結石大小無變化者。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用（）表示，計數(shù)資料采用率表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后用藥治療6周后臨床療效比較

聯(lián)合組的總有效率為93.8%，明顯高于對照組（76.5%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術后用藥治療6周后臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組并發(fā)癥比較

兩組入選病例中肺部感染8例（4.9%）、膈下感染4例（2.5%），膽瘺5例（3.1%）。經(jīng)對癥治療及通暢引流均治愈。胸腔積液12例（7.4%），其中4例經(jīng)過胸腔穿刺引流后痊愈，其余經(jīng)對癥治療后均治愈。表2結果顯示，聯(lián)合組的并發(fā)癥例數(shù)均均明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組并發(fā)癥比較

3 討論

肝內(nèi)外膽管結石是肝膽外科的常見病、多發(fā)病，治療較棘手，一次手術不易取盡，患者術后多存在殘留結石、且術后結石易復發(fā)等問題，因此降低術后結石殘余率的有效方法就是肝切除，同時術后輔以藥物進行利膽排石至關重要[4]。近年來，肝葉或肝部分切除治療肝內(nèi)膽管結石已成為主要治療手段之一，肝切除術可去除嚴重肝管擴張或狹窄，結石多而不易取出的肝組織，清除病灶，減少膽管癌的發(fā)生率。肝切除范圍抉擇既要求徹底根除病灶，又要求盡可能保留正常肝組織。各種術式的合理選擇對于手術效果具有至關重要的作用。左半肝、左外葉切除術應用在結石局限于左肝管或左外葉膽管多發(fā)性結石并擴張、狹窄、肝纖維化萎縮或形成慢性厚壁性肝膿腫者已趨于成熟，能夠清除干凈結石、切除狹窄和擴展的膽管所影響的肝組織，從本質(zhì)上消除了復發(fā)和殘留，從而實現(xiàn)外科治療的原則。左半肝切除術則用于結石同時處在肝左外葉和左肝內(nèi)葉的膽石癥；肝段切除主要用于結石處于肝臟的某一區(qū)段，特別是對于肝臟右葉的膽石癥；局部切除用于結石處于肝臟表面的膽石癥。對于兩側(cè)肝內(nèi)膽管結石或合并肝外膽管病變，則需聯(lián)合手術治療：主要包括肝內(nèi)狹窄膽管切開及膽腸內(nèi)引流術[5]。

在肝切除術后患者通過口服膽石利通以利膽排石，取得了較好的臨床效果。膽石利通片具有較強的溶石和排石作用，可以促進膽汁分泌和排泄，增加肝膽汁量，增高膽囊內(nèi)壓，松馳奧迪括約肌，利于排出膽汁，促使結石排出，減輕膽管阻塞和膽道疼痛癥狀，故對肝內(nèi)膽管結石效果明顯[6]。本組資料證明，聯(lián)合組的總有效率93.8%，明顯高于對照組（P＜ 0.05）。

膽石癥肝切除術后最常見的并發(fā)癥是傷口感染、膽瘺、肺部感染、膈下感染等。本組病例出現(xiàn)的并發(fā)癥主要與術前患者膽道反復感染，低蛋白血癥、肝功能不全及免疫功能異常有關。因此，為減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，提高機體抗感染能力，應重視術前、術中抗感染治療。術中確切止血，牢固結扎斷面各種管腔，減少腹腔污染，保持腹腔引流暢通，多可取得良好效果[7]。本組資料顯示，聯(lián)合組術后出現(xiàn)肺部感染、膈下感染、膽瘺及胸腔積液的并發(fā)癥例數(shù)明顯少于對照組（P＜0.05）。與劉錦宙等[8]報道的觀點基本一致。

綜上所述，膽石利通聯(lián)合肝切除技術治療肝內(nèi)外膽管結石，可以明確提高臨床療效，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，值得推廣。

[1]李大江，夏鋒，王曙光.肝內(nèi)膽管結石的肝葉切除技術[J].肝膽外科雜志，2012，20（1）：7-8.

[2]劉新文,梅光艷.不同肝切除術治療肝膽管結石的臨床療效研究[J].醫(yī)學綜述，2011，17（22）：3153-3154.

[3]方龍.膽石利通片治療膽石癥療效觀察[J].黑龍江醫(yī)學，2006，30（11）：860-861.

[4]譚志健，何軍明，鐘小生，等.肝外段肝靜脈的控制與選擇性肝血流阻斷在肝切除術中的運用[C].//第五屆中國中西醫(yī)結合圍手術期醫(yī)學研討會論文集，2010：79-82.

[5]何軍明，黎旭光，鐘小生，等.區(qū)域性肝血流阻斷在解剖性肝切除術中的運用 [J].廣東醫(yī)學，2010，31（15）：2010-2012.

[6]劉錦宙,楊燕.膽石利通片治療膽石癥的療效觀察[J].中國實用醫(yī)藥，2009，4（5）：161-162.

[7]賴佳明，梁力建.肝切除治療肝內(nèi)膽管結石應注意的問題[J].肝膽外科雜志，2004，12（4）：245-246.

[8]劉錦宙,楊燕.膽石利通片治療膽石癥的療效觀察[J].中國實用醫(yī)藥，2009，4（5）：161-162.