彭宗清 曾令春 淡冰

癲癇作為顱內神經膠質瘤的原發(fā)或繼發(fā)癥狀早在1個世紀以前就有報道，但腫瘤所致癲癇的神經病因學和病理生理學目前尚不完全確定，傳統(tǒng)的局灶性低氧血癥，腫瘤的占位效應或瘤周水腫以及興奮性氨基酸濃度的改變可能均與此有關［1］。然而無一種理論能完整地解釋癲癇發(fā)生的原因，因此對腫瘤繼發(fā)性癲癇的治療一直處于探索中。

本文通過對四川大學華西醫(yī)院2010年接受開顱手術且資料完整的幕上膠質瘤病例258例患者的病歷資料及隨訪資料進行回顧性分析，探討膠質瘤繼發(fā)癲癇發(fā)作的可能相關因素，以期通過對該并發(fā)癥的針對性防治，促進患者康復及改善預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取四川大學華西醫(yī)院神經外科2010年住院患者，納入標準為:(1)顱內幕上膠質瘤患者，以病理診斷為準;(2)首次接受開顱手術;(3)病史、查體、輔助檢查、手術過程等隨訪資料完整。排除標準為:(1)顱內其他部位、性質的疾病患者;(2)術前已行手術治療、化療或γ刀等放射治療。據此標準納入病例258例，年齡2～75歲，平均(40.26±15.96)歲。其中男150例，平均年齡(42.11±15.92)歲，女108例，平均年齡(37.70±15.74)歲。病程1 d～10年，平均病程271 d。術前發(fā)生癲癇者88例，其中單純部分性發(fā)作15例，復雜部分性及部分繼發(fā)全身性發(fā)作13例，全面性發(fā)作60例。

1.2 研究方法

1.2.1 神經影像學分析 根據患者術前CT和(或)MRI資料，觀察腫瘤特征，如水腫范圍、占位效應、鈣化、與皮層的關系等。水腫范圍最大直徑大于2倍腫瘤最大直徑者為“明顯水腫”;中線移位、側腦室變形者為“占位效應明顯”;腫瘤實體侵及皮層為“累及皮質”。208例行CT檢查，均表現為腦內以低密度為主的混雜密度病灶，增強掃描提示無增強或僅輕度增強，其中33例病灶內有點片狀鈣化。212例行MRI檢查，其中27例病灶累及大腦皮層，病變均表現為以長T1、長T2為主的混雜信號，注射陽性對比劑后均有不同程度增強。

1.2.2 病理診斷 病理診斷采用WHO(2000)標準Ⅰ～Ⅳ類法分級。具體分為星形細胞瘤，混合膠質細胞瘤，少突膠質細胞瘤，室管膜瘤，其他(主要為膠質母細胞瘤);Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級。其中Ⅰ～Ⅱ級稱為低級別膠質瘤，Ⅲ～Ⅳ級稱為高級別膠質瘤。

1.3 觀察指標 癲癇的評定采用1985年中華醫(yī)學會第一屆全國癲癇學術會議上擬定的標準。通過查閱文獻，并根據其他作者提出的可能與膠質瘤繼發(fā)性癲癇發(fā)作相關的因素指標。

1.4 統(tǒng)計學處理 利用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，選用χ2檢驗的確切概率法及Logistic回歸模型分析，分析可能導致術后癲癇發(fā)生的因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 腫瘤繼發(fā)性癲癇發(fā)生的相關因素分析 本研究中術前發(fā)生癲癇者88例，癲癇發(fā)病率為34.1%(88/258)，見表1。

表1 術前癲癇發(fā)生情況(n，%)

2.2 患者基本情況與癲癇發(fā)生 258例研究對象平均年齡(40.26±15.96)歲，年齡低者發(fā)病率較高(P=0.001)。其中男150例，癲癇發(fā)病率為34.0%;女108例，癲癇發(fā)病率為34.3%，男女發(fā)病率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 患者基本情況與癲癇發(fā)生(n，%)

2.3 病變性質與癲癇發(fā)生 本研究中混合型少突－星形細胞瘤癲癇發(fā)病率最高(60.0%，6/10)，其次為節(jié)細胞膠質瘤(56.3%，9/16)，星形細胞瘤(51.8%，44/85)，少突膠質細胞瘤(38.1%，8/21)，癲癇發(fā)病率最低為室管膜瘤(36.4%，4/11)與多形性膠質母細胞瘤(GBM)(14.8%，17/115)。低級別膠質瘤(Ⅰ～Ⅱ級)癲癇發(fā)病率明顯高于高級別膠質瘤(Ⅲ～Ⅳ級)(P＜0.05)。見表3。

表3 病變性質與癲癇發(fā)生(n，%)

2.4 病變部位與癲癇發(fā)生 本研究中額部病變發(fā)病率較高，為53.4%(31/58)，其次為頂部(37.9%，11/29)，發(fā)病率最低為腦深部(13.8%，8/58)。本研究發(fā)現額部癲癇發(fā)生率明顯高于其他部位(P＜0.05)。見表4。

表4 病變部位與癲癇發(fā)生(n，%)

2.5 病變大小與癲癇發(fā)生 本研究中病變較小組(腫瘤體積＜64 cm2)發(fā)病率較高，為34.6%(37/107)，病變較大組(腫瘤體積≥64 cm2)發(fā)病率較低，為33.8%(51/151)。本次研究未發(fā)現病變大小與癲癇發(fā)病率有明顯關系(P＞0.05)。

2.6 鈣化與癲癇發(fā)生 本研究中影像學檢查有鈣化組發(fā)病率較高，為50.0%(33/66)，無鈣化組發(fā)病率較低，為28.6%(55/192)。有鈣化組癲癇發(fā)生率明顯高于無鈣化組(P＜0.05)。

2.7 累及皮質與癲癇發(fā)生 本研究中影像學檢查腫瘤累及皮質組發(fā)病率較高，為41.5%(27/65)，未累及皮質組發(fā)病率較低，為26.4%(61/231)。腫瘤累及皮質組癲癇發(fā)生率明顯高于未累及皮質組(P＜0.05)。

2.8 占位效應與癲癇發(fā)生 本研究中影像學檢查腫瘤占位效應不明顯組發(fā)病率較高，為52.9%(27/51)，占位效應明顯組(中線移位、側腦室變形者)發(fā)病率較低，為29.4%(61/207)。腫瘤占位效應不明顯組癲癇發(fā)生率明顯高于占位效應明顯組(P＜0.05)。

2.9 瘤周水腫與癲癇發(fā)生 本研究中影像學檢查瘤周水腫不明顯組發(fā)病率較高，為38.9%(72/185)，瘤周水腫明顯組(水腫范圍最大直徑大于2倍腫瘤最大直徑者)發(fā)病率較低，為21.9%(16/73)。瘤周水腫不明顯組癲癇發(fā)生率明顯高于瘤周水腫明顯組(P＜0.05)。

3 討論

癲癇是膠質瘤患者的常見癥狀之一，也是部分患者的首發(fā)癥狀和就診原因。鄰近大腦皮層緩慢生長的高分化膠質瘤，如少枝膠質細胞瘤、神經節(jié)膠質瘤及低級別星形細胞瘤等，易于繼發(fā)癲癇［5］。本研究中混合型少突－星形細胞瘤癲癇發(fā)病率最高(60.0%，6/10)，其次為節(jié)細胞膠質瘤(56.3%，9/16)、室管膜瘤(36.4%，4/11)與多形性膠質母細胞瘤(GBM)(14.8%，17/115)。文獻［6］報道，繼發(fā)頑固性癲癇的膠質瘤大多為低度惡性膠質瘤，占82% ～98%，低分化型或高度惡性膠質瘤僅占2%～18%。本研究中低級別膠質瘤(Ⅰ～Ⅱ級)癲癇發(fā)病率為52.4%，占發(fā)病總數的62.5%，明顯高于高級別膠質瘤(Ⅲ～Ⅳ級)(21.6%，33/153)。

Samii M等［7］研究發(fā)現額葉膠質瘤的癲癇發(fā)病比例最高，占43.14%;其次為顳葉，占25.49%。他們認為額葉膠質瘤的癲癇發(fā)病率高，與其本身所具備的生理特點有關。首先，額葉體積在各腦葉中最大，腫瘤發(fā)生的幾率也最高;其次，額葉與下丘腦、基底節(jié)、腦干聯系廣泛，額葉的神經元放電容易擴展到上述部位，引起全身癲癇的大發(fā)作。而部位較深的膠質瘤極少繼發(fā)癲癇，即使個別病例晚期并發(fā)癲癇也可能是因為繼發(fā)腦積水的緣故。本研究結果與上述結論基本相符，額部病變發(fā)病率較高，為53.4%(31/58)，其次為頂部(37.9%，11/29)，發(fā)病率最低為腦深部(13.8%，8/58)。

Kawaguchi T等［1］研究表明，腦膜瘤的瘤周水腫是導致癲癇發(fā)作的一個重要因素。但Jackson JH等［8］經研究得出相反結論，認為水腫和占位效應明顯的膠質瘤大多惡性程度較高，癲癇發(fā)病率并不高，而具有鈣化和腫瘤主體位于皮層的膠質瘤往往最容易誘發(fā)癲癇。少枝突膠質細胞瘤和含有少枝突膠質細胞成分的混合膠質細胞瘤癲癇發(fā)生率非常高，此與少枝突膠質細胞瘤容易產生鈣化有關。本研究中影像學檢查瘤周水腫不明顯組癲癇發(fā)生率為38.9%(72/185)，明顯高于瘤周水腫明顯組(P＜0.05)，占位效應不明顯組癲癇發(fā)生率(52.9%，27/51)明顯高于占位效應明顯組(29.4%，61/207)，有鈣化組癲癇發(fā)生率(50.0%，33/66)明顯高于無鈣化組(28.6%，55/192)，與Jackson JH等研究結果相同。有學者［8］認為膠質瘤的致癇作用是因為累及了皮質。也有學者［9］指出，腫瘤的緩慢生長和其鄰近皮層是產生致癇灶的非常重要的因素，如果腫瘤向白質浸潤，破壞了投射纖維的聯系，干擾了致癇灶的放電傳播，就較少發(fā)生癲癇，因此短時間內快速生長且迅速侵及皮層下白質、破壞投射纖維的高級別膠質瘤，如星形細胞瘤Ⅲ～Ⅳ級、膠質母細胞瘤，癲癇發(fā)病率低。本研究中影像學檢查腫瘤累及皮質組發(fā)病率較高，為(41.5%，27/65)，未累及皮質組發(fā)病率較低，為(26.4%，61/231)。腫瘤累及皮質組癲癇發(fā)生率明顯高于未累及皮質組，與上述研究結果相符合。

據本研究結果，幕上膠質瘤癲癇發(fā)病率為34.1%(88/258)，筆者認為患者年齡低，腫瘤級別低、腫瘤位于額部、影像學檢查發(fā)現腫瘤累及皮質、鈣化、占位效應不明顯、瘤周水腫不明顯等為幕上膠質瘤患者癲癇易發(fā)因素。因此，在幕上膠質瘤患者的治療中，在選擇適當方案手術切除腫瘤以及合理后續(xù)治療的同時，應該全面評估患者病情，衡量術后癲癇發(fā)作風險，對術后癲癇發(fā)作易發(fā)因素進行針對性防治及處理，以期有效降低術后癲癇發(fā)病率，促進患者康復，改善患者預后，提高患者生存質量。

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