付偉奇

大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷98例臨床觀察

付偉奇

目的 探究大骨瓣減壓治療重型顱腦損傷的臨床意義。方法 分析本院2008～2011年治療的190例重型顱腦損傷患者，其中治療組98例采用大骨瓣開(kāi)顱治療，對(duì)照組92例采用常規(guī)骨瓣減壓術(shù)，分別觀察兩組患者的治療效果。結(jié)果 98例患者恢復(fù)良好58例(59.1%)，中殘20例(20.4%)，重殘8例(8.16%)，植物生存7例(7.14%)，死亡5例(5.1%)，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 使用大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)治療重型顱腦損傷患者能夠降低患者的病死率及致殘率，減少并發(fā)癥，宜在臨床上推廣。

大骨瓣減壓; 重型顱腦損傷; 傳統(tǒng)骨瓣減壓

近年來(lái)，顱腦損傷的發(fā)生率逐年升高，成為醫(yī)院神經(jīng)外科中常見(jiàn)的會(huì)診疾病。其病死率和致殘率較高，并發(fā)癥(如腦疝、惡性高顱內(nèi)壓、嚴(yán)重腦水腫)嚴(yán)重威脅患者生命和生存質(zhì)量，因此受到神經(jīng)外科醫(yī)生的高度重視。對(duì)于惡性顱內(nèi)高壓，有效地控制和降低顱內(nèi)血壓是治療和降低并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、致殘率的重要措施。由于重型顱腦損傷患者情況危急，需立即進(jìn)行手術(shù)。常規(guī)的開(kāi)顱手術(shù)不能充分顯示出操作視野，不能徹底清除如位于顳葉前部和顱底的病灶，降低顱內(nèi)壓效果不理想。而大骨瓣減壓術(shù)能有效地?cái)U(kuò)大手術(shù)視野，使受損的半球充分暴露，利于清除血腫和促進(jìn)靜脈回流，減少腦梗死的發(fā)生，有效解除腦疝。本院2008～2011年對(duì)98例重型顱腦損傷采用大骨瓣減壓進(jìn)行治療，現(xiàn)將治療效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008～2011年在本院進(jìn)行治療的重型顱腦損傷患者190例，采用大骨瓣開(kāi)顱治療重型顱腦損傷98例(治療組)，其中男59例，女39例，年齡16～75歲，平均(45.4±13.9)歲。受傷原因:交通意外63例，高空墜落19例，打擊上17例。受傷至手術(shù)時(shí)間為0.5～4 h，平均2 h。著力部位:枕部68例，顳部13例，額部12例，頂枕部5例。GCS評(píng)分:6～8分72例，＜5分26例。深昏迷15例，中度昏迷70例，淺昏迷13例，血壓下降36例，合并不規(guī)則呼吸10例。單側(cè)瞳孔散大32例，雙側(cè)瞳孔散大16例;硬膜下血腫43例，單純硬膜外血腫31例，硬膜下合并腦內(nèi)血腫12例，腦內(nèi)血腫12例;采用傳統(tǒng)骨瓣減壓術(shù)92例(對(duì)照組)，男69例，女23例，年齡18～71歲，平均(49.3±14.8)歲。受傷原因:交通意外65例，高空墜落12例，打擊上15例。受傷至手術(shù)時(shí)間為0.5～3.5 h，平均2 h。所有患者術(shù)前均經(jīng)CT檢查，且采取的急救措施均參照顱腦損傷臨床救治指南［1］。

1.2 手術(shù)方法 治療組患者采取標(biāo)準(zhǔn)的大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)。切口開(kāi)始于顴弓上耳屏前1 cm，沿耳廓上向后、向上延伸，直至頂部中線;向前延伸沿正中線至額部，顱骨鉆孔5枚。頂部骨瓣成型需在旁開(kāi)中線2 cm，盡量露出手術(shù)視野，利于清除血腫及失活組織，然后徹底止血，四周硬膜應(yīng)懸吊于相應(yīng)部位的骨膜，減張縫合。對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)骨瓣減壓術(shù)。所有患者應(yīng)檢測(cè)各項(xiàng)生理指標(biāo)，保持呼吸道的通暢，改善血氧飽和度，積極預(yù)防和治療各類(lèi)合并傷和并發(fā)癥，積極處理和預(yù)防休克、腦水腫等治療，積極改善患者的基礎(chǔ)疾病，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

98例重型顱腦損傷患者采用大骨瓣開(kāi)顱減壓進(jìn)行治療，恢復(fù)良好58例(59.1%)，中殘20例(20.4%)，重殘8例(8.16%)，植物生存7例(7.14%)，死亡5例(5.1%)，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，如表1所示。

表1 兩組治療效果比較

3 討論

重型顱腦損傷是臨床上治療較為困難的疾病，死亡率高，預(yù)后差。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，重型顱腦損傷患者的死亡率可以高達(dá)50% ～75%，對(duì)于雙側(cè)瞳孔散大的患者死亡率為60% ～100%［2］。惡性顱內(nèi)高壓、嚴(yán)重腦挫裂傷等仍是重型顱腦損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者死亡和致殘的主要原因。因此，治療重型顱腦損傷的手術(shù)主要是降低顱內(nèi)高壓，增加顱內(nèi)的代償容積。傳統(tǒng)的骨瓣開(kāi)顱手術(shù)以及顳肌下開(kāi)窗減壓等由于受操作、顳肌下減壓方法、骨窗大小等限制因素影響，不能充分顯示出操作視野，不能徹底清除如位于顳葉前部和顱底的病灶，導(dǎo)致治療效果不理想。主要原因在于手術(shù)減壓窗口較小，位置比較向前，從而受到皮瓣?duì)坷颓锌诘南拗?，不能廣泛切除骨窗底部和后半部分的顱骨，而且硬膜損傷在減張后仍不能修復(fù)、重建生理屏障。因此，不但減壓效果不理想，而且還存在術(shù)后腦嵌頓、感染、腦脊液漏、癲癇等并發(fā)癥。因此，選擇合適的手術(shù)方式對(duì)于患者的減壓治療和預(yù)后具有重要意義。有學(xué)者認(rèn)為，骨窗越小，腦疝的壓力越大，導(dǎo)致腦組織向骨窗膨出，壓迫大腦皮質(zhì)血管從而引發(fā)腦梗死［3］。因此，臨床上現(xiàn)在推薦使用大骨瓣開(kāi)顱降壓治療重型顱腦損傷。大骨瓣減壓能夠充分顯示手術(shù)視野，有效降低顱內(nèi)高壓，促進(jìn)靜脈回流。相比于傳統(tǒng)的骨瓣開(kāi)顱手術(shù)和顳肌下開(kāi)窗減壓，大骨瓣減壓治療重型顱腦損傷具有如下優(yōu)點(diǎn):(1)手術(shù)視野更加開(kāi)闊;(2)骨窗位置較低;(3)能夠充分減壓;(4)利于腦疝的復(fù)位［4］。使用大骨瓣減壓手術(shù)，能夠使手術(shù)視野充分顯示，顳葉、頂葉、額葉、顱前窩等均能顯示，能夠有效清除血腫和失活組織，充分減壓;由于骨窗擴(kuò)大，硬膜腔進(jìn)行擴(kuò)大減張縫合，降低切口疝的發(fā)生率;能夠有效控制橋靜脈、橫竇等的撕裂出血，能夠有效控制顱前窩出血，減少了血腫的發(fā)生，增加了止血的有效性;能夠充分改善腦組織血流和氧分壓，減低了腦組織的缺氧性損傷;在去骨瓣的同時(shí)能夠使用顳筋膜、帽狀筋膜等擴(kuò)大修補(bǔ)硬膜腔，從而可以防止血液經(jīng)硬膜外滲透入蛛網(wǎng)膜下腔，降低血管痙攣、術(shù)后粘連。大骨瓣減壓的手術(shù)適應(yīng)證一般包括:(1)廣泛且嚴(yán)重的腦挫傷或者腦內(nèi)血腫，明顯的占位;(2)外傷性顱腦占位病變且雙側(cè)瞳孔散大;(3)硬膜下急性血腫且出現(xiàn)腦疝;(4)彌漫性腦水腫、腫脹［5］。進(jìn)行大骨瓣減壓治療常見(jiàn)的并發(fā)癥主要有骨窗腦疝、骨窗積液、切口腦脊液漏、遲發(fā)性腦血腫等［6］。因此，在術(shù)中，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在清除血腫的同時(shí)完整清除挫傷組織，對(duì)于腫脹明顯者應(yīng)充分進(jìn)行減壓，蝶骨嵴咬除應(yīng)充分，可以減少腦脊液等的循環(huán)阻塞，積極做好硬膜下引流［7］。

因此，大骨瓣減壓治療具有擴(kuò)大手術(shù)視野、增加血腫的清除率、促進(jìn)腦疝的恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，安全、有效、迅速，能夠降低患者的病死率和致殘率，應(yīng)在基層醫(yī)院大力推廣。

［1］基堯，朱誠(chéng)，羅其中.顱腦刨傷救治指南［M］.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2003:1 －227.

［2］Jiang JY，Gao GY，Li WP，et al.Eady indicators of prognosisin 846 cases of severe traumatic brain injury［J］.J Ncurotraurrla，2002，19(9):869－874.

［3］王正銳，李平，高永清.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)治療重型顱腦損傷95例分析［J］.山東醫(yī)藥，2009，49(30):55－56.

［4］林在楷，田恒力.創(chuàng)傷性腦梗死的臨床研究進(jìn)展［J］.國(guó)際腦血管病雜志，2009，17(9):667.

［5］王玉海，楊理坤，蔡學(xué)見(jiàn)，等.控制減壓治療重型、特重型顱腦傷［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2010，26(9):19 －21.

［6］孫華北.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓與常規(guī)骨瓣減壓治療重型顱腦損傷的臨床效果對(duì)比［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17(28):17 －18.

［7］蔡學(xué)堅(jiān)，王東軍.重型顱腦損傷救治中標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8(17):190 －192.

10.3969/j.issn.1674 －4985.2012.05.019

113006遼寧省撫順市中心醫(yī)院

付偉奇

2011－12－13)

(本文編輯:陳丹云)