張宜林 吉暉暉 王亞軍

全身麻醉用于二次剖宮產(chǎn)術(shù)對(duì)新生兒的影響

張宜林 吉暉暉 王亞軍

目的 分析二次剖宮產(chǎn)術(shù)實(shí)施全身麻醉對(duì)新生兒的影響。方法 采用回顧性分析的方法，對(duì)本院2009年1月～2011年6月76例因血小板減少、脊柱畸形、硬膜外麻醉失敗接受全麻行剖宮產(chǎn)術(shù)的臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果 二次剖宮產(chǎn)從麻醉誘導(dǎo)到胎兒娩出時(shí)間(I－D時(shí)間)明顯長(zhǎng)于首次剖宮產(chǎn)，新生兒1 min Apgar評(píng)分二次剖宮產(chǎn)組(S組)明顯低于首次剖宮產(chǎn)組(F組)，5 min Apgar評(píng)分兩組無(wú)差異。結(jié)論 由于二次剖宮產(chǎn)I－D時(shí)間較長(zhǎng)，全身麻醉用于二次剖宮產(chǎn)術(shù)可導(dǎo)致新生兒窒息，但不影響預(yù)后。

二次剖宮產(chǎn);I－D時(shí)間;Apgar評(píng)分

剖宮產(chǎn)首選椎管內(nèi)麻醉，但少數(shù)情況下仍需全身麻醉，由于二次剖宮產(chǎn)手術(shù)具有一定的特殊性。本文對(duì)本院2009年1月～2011年6月76例全身麻醉實(shí)施首次剖宮產(chǎn)及二次剖宮產(chǎn)患者的臨床資料進(jìn)行分析比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2009年1月～2011年6月剖宮產(chǎn)全麻患者76例，排除全身性疾病，如妊娠期高血壓疾病、術(shù)前可疑胎兒宮內(nèi)窘迫和胎盤(pán)異常等，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡25～45歲，妊娠36～41周。其中血小板減少(＜50×109/L)53例，脊柱畸形15例，硬膜外麻醉失敗8例。首次剖宮產(chǎn)組(F組，n=40)，其年齡、體重、孕周分別為(32.7±4.21)歲、(71.48±6.24)kg、(38.03±1.42)周;二次剖宮產(chǎn)組(S組，n=36)，其年齡、體重、孕周分別為(34.25±4.16)歲、(72.41±6.18)kg、(38.06 ±1.47)周。

1.2 麻醉方法 麻醉前12 h禁食，8 h禁飲，所有患者均未用術(shù)前藥，血小板減少患者術(shù)前輸注血小板一個(gè)治療量。患者入室后監(jiān)測(cè)NIBP、SpO2、ECG，于上肢開(kāi)放靜脈通路，靜脈滴注平衡鹽溶液，同時(shí)給予戊乙奎醚注射液1 mg靜脈注射。待消毒鋪巾，術(shù)者準(zhǔn)備切皮前靜脈注射丙泊酚2 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.08 mg/kg、氯胺酮1.5 mg/kg行快誘導(dǎo)氣管插管，插管成功后開(kāi)始手術(shù)，丙泊酚2.5～5 mg/(kg·h)持續(xù)泵入，間斷推注羅庫(kù)溴銨和氯胺酮維持適當(dāng)麻醉深度。胎兒娩出后間斷給予舒芬太尼維持鎮(zhèn)痛，縮宮素20 U子宮體肌注，另20 U加入平衡鹽溶液500 ml持續(xù)靜脈滴注。手術(shù)結(jié)束后給予肌松拮抗劑新斯的明50 μg/kg和格隆溴銨7 μg/kg。將患者轉(zhuǎn)至麻醉恢復(fù)室。

1.3 觀(guān)察項(xiàng)目 (1)麻醉誘導(dǎo)至胎兒娩出時(shí)間(I－D時(shí)間)。(2)新生兒1 min、5 min的Apgar評(píng)分。(3)新生兒體重。(4)氯胺酮用量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)均順利完成。二次剖宮產(chǎn)組(S組)I－D時(shí)間長(zhǎng)于首次剖宮產(chǎn)組(F組)，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);F組1 min Apgar評(píng)分大于S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);5 min Apgar評(píng)分、新生兒體重、氯胺酮用量?jī)山M比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組新生兒相關(guān)資料比較(±s)

表1 兩組新生兒相關(guān)資料比較(±s)

組別 I－D時(shí)間(min) 1 min Apgar 5 min Apgar 新生兒體重(kg) 氯胺酮用量(mg)24.93 S組 11.42±3.35 6.32±1.30 9.04±0.82 3.08±0.56 104.72±26.56 P值F組 5.63±1.53 7.45±1.46 9.18±0.78 3.15±0.45 98±＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

區(qū)域麻醉在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用日益增加，美國(guó)自1997年以來(lái)的資料顯示，剖宮產(chǎn)選擇全身麻醉已經(jīng)明顯減少［1］。在我國(guó)區(qū)域麻醉是剖宮產(chǎn)手術(shù)的首選，但是對(duì)于妊娠合并血小板減少、凝血功能障礙、脊柱畸形以及區(qū)域麻醉失敗的產(chǎn)婦仍然需要全身麻醉。不少臨床研究顯示，擇期剖宮產(chǎn)在全麻或椎管內(nèi)麻醉下其新生兒Apgar評(píng)分并無(wú)顯著差異［2］。但所取資料大多為行首次剖宮產(chǎn)術(shù)，對(duì)于全麻行二次剖宮產(chǎn)手術(shù)是否會(huì)影響新生兒Apgar評(píng)分研究甚少。

剖宮產(chǎn)中施行全身麻醉存在的問(wèn)題，包括插管困難、胃內(nèi)容物返流誤吸、新生兒窘迫以及母親術(shù)中知曉等。在臨床工作中，胎兒的安全對(duì)于產(chǎn)科醫(yī)師和麻醉科醫(yī)師來(lái)說(shuō)都至關(guān)重要。理論上，臨床麻醉過(guò)程中使用的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物均能透過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)。肌肉松弛劑不易透過(guò)胎盤(pán)，對(duì)胎兒影響較小。丙泊酚起效迅速，維持時(shí)間短，蘇醒迅速，該藥可迅速透過(guò)胎盤(pán)。國(guó)內(nèi)教科書(shū)推薦誘導(dǎo)劑量小于2.5 mg/kg，維持劑量2.5～5.0 mg/kg/h，超過(guò)該劑量對(duì)新生兒Apgar評(píng)分將有影響，氯胺酮可透過(guò)胎盤(pán)，大劑量氯胺酮(＞2 mg/kg)可導(dǎo)致Apgar評(píng)分降低和新生兒肌張力異常［3］。本研究所有患者均未超過(guò)此劑量。阿片類(lèi)藥物可迅速透過(guò)胎盤(pán)，使新生兒發(fā)生呼吸抑制，故本研究在胎兒娩出后給予舒芬太尼。因此，麻醉醫(yī)師在臨床使用這些藥物過(guò)程中必須考慮用藥的方法、劑量、用藥時(shí)間，避免胎兒在藥物抑制高峰時(shí)娩出，以降低新生兒窒息率。

有研究表明，全麻下胎兒分娩時(shí)間越短越好［4］。剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉醫(yī)師必須與產(chǎn)科醫(yī)師密切配合，縮短麻醉誘導(dǎo)至胎兒娩出的時(shí)間(I－D時(shí)間)，以減少胎兒暴露于麻醉藥物的時(shí)間。很大程度上，I－D時(shí)間取決于孕婦本身的狀況及手術(shù)醫(yī)師的熟練程度。由于目前剖宮產(chǎn)大多采用橫切口術(shù)式，使腹腔組織粘連的發(fā)生率和粘連的程度顯著增加［5］。對(duì)于行二次剖宮產(chǎn)患者，其手術(shù)難度顯著增加，不可避免延長(zhǎng)I－D時(shí)間。本研究中二次剖宮產(chǎn)組I－D時(shí)間明顯長(zhǎng)于首次剖宮產(chǎn)組，新生兒1 min Apgar評(píng)分明顯低于首次剖宮產(chǎn)組，經(jīng)對(duì)癥處理后5 min Apgar評(píng)分兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。故二次剖宮產(chǎn)I－D時(shí)間延長(zhǎng)可加重新生兒窒息的程度，但不影響預(yù)后。對(duì)于全麻行二次剖宮產(chǎn)手術(shù)，麻醉科醫(yī)師與產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)密切配合以縮短I－D時(shí)間，并提前做好搶救新生兒窒息的準(zhǔn)備，以保證新生兒安全。

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10.3969/j.issn.1674 －4985.2012.05.006

471003河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院

張宜林

2011－12－26)

(本文編輯:連勝利)