張萍

重度顱腦損傷患者傷后機(jī)體多處于高分解、高代謝狀態(tài)，能量消耗急劇增加，糖、脂肪代謝紊亂，尤其是蛋白質(zhì)分解代謝增加，患者呈明顯的負(fù)氮平衡，從而影響預(yù)后［1］。若能及時給予合理的腸內(nèi)營養(yǎng)，對改善營養(yǎng)缺乏、防止體重過度下降、保持腸黏膜屏障完整性、促進(jìn)患者康復(fù)具有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇筆者所在醫(yī)院2010年7月～2011年6月間收治的重度顱腦損傷患者58例。對照組28例，男21例，女7例;平均年齡(62.79±8.16)歲;試驗組30例，男22例，女8例，平均年齡(63.81±7.63)歲。經(jīng)臨床和CT顯像確診為重度顱腦損傷，格拉斯哥昏迷評分(GCS)均≤8分。部分患者入院后接受了開顱血腫清除術(shù)或去顱瓣減壓術(shù)。所有患者受傷前無重要器官疾病、代謝性疾病及胃腸功能不全，基礎(chǔ)營養(yǎng)狀況良好。

1.2 營養(yǎng)支持方法

1.2.1 EN配方 兩組患者均在傷后或手術(shù)后48～72 h放置鼻胃管給予EN支持。試驗組患者使用西安力邦臨床營養(yǎng)有限公司生產(chǎn)的均衡全營養(yǎng)素－立適康，立適康均衡全營養(yǎng)素是依據(jù)中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量(DRIs)標(biāo)準(zhǔn)研制的一種全面均衡營養(yǎng)產(chǎn)品。其配料為麥芽糊精、酪蛋白、乳清蛋白、大豆分離蛋白、玉米油、亞麻油、膳食纖維、谷氨酰胺、卵磷脂、復(fù)合維生素、復(fù)合礦物質(zhì)、甜菊糖甙等。將立適康全營養(yǎng)素45 g加入溫開水(60℃)170 ml中，沖調(diào)成200 ml即可，能量密度為0.95 kcal/ml。對照組患者使用家庭自制的流質(zhì)飲食，主要為米湯、稀飯、沖藕粉、雞蛋羹、牛奶、豆?jié){、肉湯、菜汁和果汁等。

1.2.2 EN方法 入選患者在傷后或術(shù)后72 h內(nèi)開始鼻飼EN液，第1、2天500 ml/d，患者若無不良反應(yīng)，每天以1/4的量遞增，逐漸增加至1500～1800 ml/d，200～300 ml/次，5～6次/d。推注時，開始速度要慢，根據(jù)患者耐受情況逐步增至30 ml/min，溫度保持在38℃ ～40℃。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者分別于入院時、EN第14天監(jiān)測體重(BW)、血清清蛋白(ALB)、前清蛋白(PA)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)。觀察患者 EN支持后胃腸道反應(yīng)(惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘)以及感染情況(肺部感染和泌尿系感染等)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，進(jìn)行t檢驗，計數(shù)資料進(jìn)行卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)指標(biāo) 兩組患者EN支持后體重均低于EN支持前，但對照組下降更明顯(P＜0.05);試驗組PA和TF恢復(fù)程度明顯好于對照組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組EN支持前后體重、血清蛋白比較

2.2 臨床指標(biāo)比較 試驗組患者胃腸道反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對照組(P＜0.05)，肺部感染發(fā)生率和泌尿系感染發(fā)生率亦均低于對照組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)的比較 n(%)

3 討論

重度顱腦損傷患者傷后機(jī)體產(chǎn)生明顯的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致能量消耗增加、蛋白質(zhì)分解利用增加、低蛋白血癥、體重迅速下降、免疫功能低下，從而加重腦損傷、增加死殘率［2］。因此，合理的EN支持對顱腦損傷患者非常必要。有研究表明，對重度顱腦損傷患者實施早期EN，不僅可行，而且還能給患者提供更好的營養(yǎng)支持，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，改善預(yù)后［3］。

重度顱腦損傷患者主要表現(xiàn)為蛋白質(zhì)－能量缺乏型營養(yǎng)不良。PA/TF半衰期較短，能早期而敏感地反映肝蛋白合成功能，因而常被用作評價短期營養(yǎng)支持效果的指標(biāo)。而ALB半衰期較長(20 d)，可作為營養(yǎng)支持中長期療效的參考指標(biāo)。本研究比較立適康和家庭自制流質(zhì)飲食患者的營養(yǎng)指標(biāo)得出，兩組患者EN支持前營養(yǎng)狀況差異無統(tǒng)計學(xué)意義，EN支持第14天，試驗組PA、TF恢復(fù)程度顯著優(yōu)于對照組，表明各營養(yǎng)素配比合理的立適康更有利于提高患者的營養(yǎng)狀況。兩組ALB恢復(fù)程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示試驗組和對照組患者的蛋白質(zhì)合成率均有提高，但試驗組肝合成蛋白質(zhì)功能恢復(fù)的速度較對照組快，并且隨著EN支持時間的延長，患者營養(yǎng)狀況的改善更加明顯。同時，兩組患者的體重雖都有所下降，但對照組下降更明顯，提示立適康營養(yǎng)均衡，生物利用率高，有充足而完善的必需氨基酸合成，能有效防止重度顱腦損傷患者傷后體重進(jìn)一步下降。

近年研究發(fā)現(xiàn)，食物纖維經(jīng)結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌發(fā)酵作用可產(chǎn)生短鏈脂肪酸，短鏈脂肪酸是結(jié)腸上皮細(xì)胞的主要能量來源，對保護(hù)腸黏膜屏障，減少腸源性感染，防止細(xì)菌移位和提高機(jī)體免疫力有重要作用。本研究試驗組腹瀉2例，經(jīng)過調(diào)整立適康的濃度和用量，控制推注的速度和EN液溫度，1～2 d后腹瀉逐漸緩解;便秘的發(fā)生率較低;胃腸道并發(fā)癥的總發(fā)生率為16.67%，顯著低于對照組。可能與立適康含有較豐富的食物纖維而不含乳糖有關(guān)。家庭自制流質(zhì)飲食由于營養(yǎng)素含量難以確定，各營養(yǎng)成分差異較大，衛(wèi)生也難以保證，所以較易出現(xiàn)腹瀉、便秘等不良反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)，試驗組肺部感染率和泌尿系感染率均顯著低于對照組，提示立適康可以補(bǔ)充充足的必需脂肪酸，能提高機(jī)體的免疫力，減少感染性并發(fā)癥。

本研究結(jié)果提示，對于重度顱腦損傷患者，早期應(yīng)用立適康均衡全營養(yǎng)素，能促進(jìn)患者的蛋白質(zhì)合成代謝，改善患者的營養(yǎng)狀況，增加免疫力，對提高療效、減少并發(fā)癥和降低死亡率有重要的臨床意義。

［1］顧景范，杜壽玢．現(xiàn)代臨床營養(yǎng)學(xué)［M］．北京:科學(xué)出版社，2003:497．

［2］江基堯，朱誠，羅其中．現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)［M］．上海:第二軍醫(yī)出版社，2004:409－411．

［3］趙青菊，韓秀華，楊風(fēng)海，等．重型顱腦損傷患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持及預(yù)后的相關(guān)性［J］．中華創(chuàng)傷雜志，2006，22(3):262 －264．