宋長曌 唐云

作為心肌能量代謝治療的代表藥物曲美他嗪，近年來逐漸應(yīng)用于治療心力衰竭的臨床實(shí)踐中［1］。本研究采用曲美他嗪與貝那普利聯(lián)合的方式治療慢性充血性心力衰竭(CHF)患者，評價其對心功能改善的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇筆者所在醫(yī)院2008年1月～2010年12月收治的CHF患者156例。所有患者均經(jīng)心臟彩超，N端腦鈉肽檢查證實(shí)，同時采用NYHA分級，心功能Ⅲ～Ⅳ級，排除無法控制的高血壓、低血壓、嚴(yán)重肝腎功能不全者。患者被隨機(jī)分為對照組和治療組，每組78例，其中治療組男42例，女36例，年齡(58.46±13.45)歲，心功能:Ⅲ級43例，Ⅳ級35例;血壓:(122.55±14.23)/(72.86±9.27)mm Hg;心率:(86.75±12.42)次/min;LVEF:(0.34±0.06);對照組男44例，女34例，年齡(57.65±12.88)歲，心功能:Ⅲ級40例，Ⅳ級38例;血壓:(120.48±13.25)/(71.28±8.87)mm Hg;心率:(85.83±11.62)次/min;LVEF:(0.35±0.06)。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)治療:他汀類、阿司匹林、硝酸酯類、利尿劑及洋地黃類等藥物，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用曲美他嗪，20 mg，3 次/d;貝那普利，2.5 mg，1 次/d，每周增加2.5 mg，4周后10 mg/d。所有患者均在治療前后6個月按NYHA標(biāo)準(zhǔn)評定心功能，監(jiān)測血壓等生命體征，檢查肝、腎功能、電解質(zhì)、N端腦鈉肽。通過超聲心動圖測量左室收縮和舒張末徑，計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，以評估患者的心功能情況。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 療效判定:顯效:心功能(NYHA)改善2級或達(dá)到心功能Ⅰ級，癥狀和體征基本消失;有效:心功能改善1級，癥狀和體征有所改善;無效:心功能未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?=顯效+有效。［2］

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療組總有效率為97.44%，優(yōu)于對照組的70.51%(P＜0.01)。詳見表1。

表1 兩組治療后療效比較 n(%)

2.2 兩組患者治療后LVEF均有好轉(zhuǎn)，治療組優(yōu)于對照組(P＜0.01)。兩組治療前、后LVEF比較見表2。

表2 兩組治療前、后LVEF比較(±s)

表2 兩組治療前、后LVEF比較(±s)

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組78 0.34±0.06 0.46±0.12對照組78 0.35±0.06 0.38±0.02

2.3 不良反應(yīng) 治療組均能耐受60 mg/d的曲美他嗪和10 mg的貝那普利，無明顯的不良反應(yīng);血壓、心率及肝功能無明顯變化，腎功能隨貝那普利劑量的逐漸增加而增加，第3周達(dá)血肌酐最高峰，但未超過正常值3倍，第4周末血肌酐基本正常。

3 討論

充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)又稱泵衰竭，通常是指心肌收縮功能明顯減退，心排血量降低，伴左心室舒張末壓增高，引起肺淤血和周圍循環(huán)灌注不足。

目前心功能不全的藥物治療主要針對液體負(fù)荷和神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活兩個方面。傳統(tǒng)的正性肌力藥物、利尿劑、地高辛等血流動力學(xué)治療可減輕液體負(fù)荷，改善癥狀，但不能提高生存率;而腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS)抑制劑及β受體阻滯劑抑制神經(jīng)體液系統(tǒng)的激活及心臟重塑的改善，不僅可以緩解癥狀，也可改善預(yù)后。貝那普利為長效血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，廣泛應(yīng)用于治療慢性充血性心力衰竭［1］。

盡管心功能不全治療手段不斷多樣化，但其預(yù)后仍不理想，心功能不全藥物治療仍有很大的優(yōu)化空間。隨著對心功能不全的深入研究，人們逐漸認(rèn)識到心肌細(xì)胞代謝的改變在慢性心功能不全發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著重要作用，特別是能量底物利用障礙是導(dǎo)致慢性心功能不全進(jìn)行性惡化的重要機(jī)制。

關(guān)于曲美他嗪改善左室功能的可能機(jī)制，圖納寧(Tuunanen)等研究顯示，曲美他嗪除中等程度抑制游離脂肪酸代謝、促進(jìn)葡萄糖氧化外，還有如下兩個可能機(jī)制:(1)曲美他嗪能降低胰島素抵抗帶來的心肌損傷;(2)曲美他嗪可部分抑制游離脂肪酸代謝途徑的某種酶。

曲美他嗪治療可顯著改善心功能不全患者的NYHA分級和運(yùn)動耐量，顯著提高左室射血分?jǐn)?shù)。在聯(lián)合RAS抑制劑或β受體阻滯劑的研究中，曲美他嗪較安慰劑提高LVEF 7.14% ～7.49%;在未聯(lián)合使用RAS抑制劑或β受體阻滯劑的研究中，曲美他嗪也較安慰劑提高LVEF達(dá)11%。提示曲美他嗪對心功能不全患者的療效獨(dú)立于常規(guī)治療之外，并在常規(guī)治療基礎(chǔ)上仍發(fā)揮效益。

本研究結(jié)果顯示:在CHF患者中使用曲美他嗪、貝那普利，可以改善心功能，增加心肌收縮力，增加左室射血分?jǐn)?shù)，與傳統(tǒng)的抗心肌缺血和改善心功能藥物聯(lián)用，起到協(xié)同作用，與有關(guān)報道一致［3～5］。

本研究使用曲美他嗪聯(lián)合貝那普利治療的患者，未見明顯的不良反應(yīng)，值得臨床推廣。

［1］陳灝珠．實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］．第12版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1547．

［2］周憲梁，付春燕．ACE－I在治療慢性心衰的研究進(jìn)展［J］．中國分子心臟病學(xué)雜志，2004，4(6):370 －374．

［3］曲美他嗪Ⅳ期臨床試驗(yàn)協(xié)作組．曲美他嗪治療冠心病合并左心功能不全患者的療效研究［J］．中華心血管病雜志，2005，33(9):793－795．

［4］張之亮，馬俊愛．曲美他嗪治療冠心病心力衰竭的臨床觀察［J］．中國心血管雜志，2006，11(4):301 －303．

［5］杜暉．曲美他嗪治療不穩(wěn)定心絞痛50例臨床觀察［J］．心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2006，15(6):58．