胡朝陽

食管癌是我國常見的消化道腫瘤，目前具體發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但逐年升高的發(fā)病趨勢(shì)應(yīng)當(dāng)引起臨床醫(yī)生重視。多數(shù)食管癌患者就診時(shí)腫瘤已發(fā)展至局部浸潤(rùn)階段，腫瘤細(xì)胞發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移大有可能，從而導(dǎo)致食管癌患者療效及預(yù)后均較差。目前認(rèn)為食管癌患者治療后的5年生存率低于20%，全球各項(xiàng)關(guān)于提高食管癌預(yù)后的治療也在積極開展之中［1］。本研究通過研究奧沙利鉑、氟尿嘧啶新輔助化療聯(lián)合局部放療在中晚期食管癌治療中的療效，明確了該方案具有較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2007年3月～2010年9月確診的52例中晚期食管癌患者為研究對(duì)象，所有患者均為初治患者，其中男33例，女19例，年齡47～72歲，平均53.6歲。所有患者均為本院經(jīng)組織活檢確認(rèn)，其中鱗狀細(xì)胞癌38例，腺癌14例。Kamofsky評(píng)分均大于70分，臨床分期均為Ⅲ～Ⅳ期(UICC國際食管癌分期標(biāo)準(zhǔn))。所有患者入院均行上消化道鋇餐、胸部CT、腹部B超明確診斷，肝腎功、血常規(guī)及心電圖等檢查均未明示放化療禁忌。將上述患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各26例，兩組在年齡、體重等一般情況方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組患者食管癌病理類型、臨床分期比較差異亦均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 試驗(yàn)組術(shù)前予以奧沙利鉑130 mg/(d·m2)，D1，氟尿嘧啶500 mg/(d·m2)，D1 ～4，聯(lián)合化療，21 d 為一周期，所有患者術(shù)前均共行3個(gè)療程。同時(shí)，在第1療程化療開始時(shí)，給予局部放射治療，根據(jù)CT、食管鋇餐檢查結(jié)果所見腫瘤侵犯范圍設(shè)置照射區(qū)。設(shè)區(qū)上下界為超過病變兩端3～4 cm，兩區(qū)對(duì)穿等中心放療，區(qū)內(nèi)同時(shí)包括區(qū)域淋巴結(jié)，2 Gy/次，每周5次，食管腫瘤放射總劑量為:60～66 Gy。術(shù)前化療結(jié)束后，評(píng)估患者無相關(guān)手術(shù)禁忌，均施行食管部分切除術(shù)，術(shù)后繼續(xù)予以原化療方案化療。對(duì)照組患者除術(shù)前不接受化療外，余治療同試驗(yàn)組患者。所有患者化療期間密切觀察腫瘤變化情況，注意患者有無不良反應(yīng)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其血常規(guī)變化，警惕嚴(yán)重骨髓抑制發(fā)生。出院后隨訪3年，觀察比較兩組患者近期療效、腫瘤局控率、生存率、腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3 療效評(píng)價(jià) 近期療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):完全緩解(CR):病灶完全消失，至少持續(xù)4周以上;部分緩解(PR):病灶縮小大于50%，至少持續(xù)4周以上;進(jìn)展(PD):病灶增大大于25%，或者出現(xiàn)新病灶;穩(wěn)定(SD):病灶縮小小于50%，或增大小于25%，總有效率為CR+PR。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效 術(shù)前采用放化療聯(lián)合治療的試驗(yàn)組CR、PR、總有效率均顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)，且試驗(yàn)組達(dá)到CR的平均時(shí)間為21 d，顯著短于對(duì)照組的48 d(P＜0.05)。此外，對(duì)照組PD率顯著高于試驗(yàn)組(P＜0.05)。見表1。

表1 試驗(yàn)組和對(duì)照組治療后近期療效比較［n，n(%)］

2.2 腫瘤局控率 隨訪患者發(fā)現(xiàn)，治療結(jié)束1年后試驗(yàn)組無腫瘤局部復(fù)發(fā)患者，對(duì)照組3例復(fù)發(fā)(11.5%);2年后試驗(yàn)組復(fù)發(fā)2例(7.7%)，對(duì)照組復(fù)發(fā)5例(19.2%);3年后試驗(yàn)組復(fù)發(fā)2例(7.7%)，對(duì)照組復(fù)發(fā)8例(30.8%)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，治療1、2、3年后試驗(yàn)組腫瘤復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率 試驗(yàn)組患者治療1年后1例出現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，2年后出現(xiàn)2例，3年后出現(xiàn)2例(7.7%);對(duì)照組患者治療1年后2例出現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，2年后出現(xiàn)3例，3年后出現(xiàn)8例(30.8%)。其中治療1、2年后腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療3年后試驗(yàn)組腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。

2.4 生存率 試驗(yàn)組治療后1、2、3年患者生存率分別為96.2%、92.3%、84.6%;對(duì)照組治療后 1、2、3年后患者生存率分別為96.2%、88.4%、61.5%。其中治療后1、2年兩組生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療3年后試驗(yàn)組患者生存率顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)。

2.5 不良反應(yīng) 兩組患者治療過程中均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，如嚴(yán)重骨髓抑制。治療中出現(xiàn)的輕度白細(xì)胞降低、惡心嘔吐在對(duì)癥處理后均明顯緩解，未出現(xiàn)因不良反應(yīng)死亡的病例。

3 討論

食管癌是常見的消化道癌癥，全世界每年約有30萬人死于食管癌，發(fā)病率和死亡率各國差異很大，而我國又是食管癌高發(fā)地區(qū)之一，每年約15萬人病死于食管癌，死亡率僅次于胃癌。

目前，關(guān)于食管癌的具體發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，普遍認(rèn)為和以下因素有關(guān):化學(xué)病因，如亞硝胺;生物性病因，如真菌;缺乏某些微量元素，如鉬、鐵、鋅等;缺乏維生素，常為動(dòng)物蛋白或新鮮水果、蔬菜攝入不足所致;煙酒或熱食、炎癥、口腔不潔、齲齒都可能與食管癌的發(fā)生有關(guān);遺傳因素［2］。此外，在食管癌基礎(chǔ)研究方面，認(rèn)為食管癌的發(fā)生與食管腫瘤細(xì)胞內(nèi)一些腫瘤相關(guān)信號(hào)通路被過激活有關(guān)，如Ras－MAPK，Akt－PI3K等，也有研究認(rèn)為細(xì)胞內(nèi)這些信號(hào)通路的過激活是由細(xì)胞表面高表達(dá)的受體介導(dǎo)所致，如EGFR，IGFR等［3］。

食管癌可呈隱匿性進(jìn)展，多數(shù)患者就診時(shí)常以存在局部浸潤(rùn)，一般都已經(jīng)出現(xiàn)明顯吞咽困難癥狀。因?yàn)樵\斷不及時(shí)，常使得食管癌患者的治療較為棘手，預(yù)后也相對(duì)較差。隨著人們健康意識(shí)逐漸增強(qiáng)及診斷技術(shù)的不斷提高，更多的食管癌患者能夠有幸在早期階段被發(fā)現(xiàn)，但是進(jìn)展為中晚期的患者仍然較多，因此，尋找治療此類患者一種較為有效的療法對(duì)于胸心外科醫(yī)生尤為重要。

術(shù)前采用新輔助化療聯(lián)合放療為手術(shù)爭(zhēng)取更多機(jī)會(huì)，術(shù)后再續(xù)用化療已經(jīng)是當(dāng)今食管癌治療標(biāo)準(zhǔn)，但是采用奧沙利鉑聯(lián)合氟尿嘧啶化療的研究較少。在筆者的研究中，試驗(yàn)組術(shù)前予以奧沙利鉑、氟尿嘧啶聯(lián)合化療，并行局部放療，食管部分切除術(shù)后繼續(xù)原方案化療;對(duì)照組術(shù)前進(jìn)行局部放療，余治療同試驗(yàn)組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前近期療效試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，表現(xiàn)為治療有效率、CR、PR均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，PD顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。這表明術(shù)前聯(lián)合放化療能夠更有效地抑制腫瘤生長(zhǎng)，更能為手術(shù)施行創(chuàng)造有利條件。此外筆者還發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患者達(dá)到CR的平均時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P＜0.05)，再次證明了術(shù)前奧沙利鉑、氟尿嘧啶聯(lián)合化療，并行局部放療治療中晚期食管癌的優(yōu)越性。

在遠(yuǎn)期療效方面，試驗(yàn)組患者治療后的療效同樣優(yōu)于對(duì)照組，腫瘤局控率顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05);腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和患者生存率在治療1、2年后兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但治療3年后試驗(yàn)組上述兩指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，這說明術(shù)前奧沙利鉑聯(lián)合氟尿嘧啶新輔助化療對(duì)改善中晚期食管癌患者的遠(yuǎn)期預(yù)后具有更好作用。雖然本研究中試驗(yàn)組患者術(shù)前另外采取了奧沙利鉑與氟尿嘧啶聯(lián)合化療，但嚴(yán)密觀察比較并未發(fā)現(xiàn)其增加了患者不良反應(yīng)的發(fā)生率，最終兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

奧沙利鉑為第3代鉑類化療藥物，在降低不良反應(yīng)發(fā)生率的同時(shí)，也提高了腫瘤患者的療效，有研究還發(fā)現(xiàn)其在順鉑耐藥的腫瘤治療中仍然有效［4，5］。奧沙利鉑是具有細(xì)胞毒性的抗癌藥物，研究認(rèn)為該藥產(chǎn)生水化衍生物作用于DNA，使其形成鏈內(nèi)和鏈間交聯(lián)，從而抑制DNA合成，在長(zhǎng)期的臨床應(yīng)用中表現(xiàn)出較好的廣譜抗腫瘤效應(yīng)。氟尿嘧啶為抗代謝類主要抑制S期的細(xì)胞周期特異性藥，抗癌譜較廣，臨床多聯(lián)合應(yīng)用發(fā)揮協(xié)同抗瘤作用。有研究表明，其與奧沙利鉑聯(lián)合應(yīng)用，具有很好的協(xié)同效應(yīng)，可以顯著抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)［6］。

本研究通過比較術(shù)前采用放化療聯(lián)合治療與單用放療治療中晚期食管癌患者的療效，明確了術(shù)前放化療聯(lián)合治療可以顯著提高中晚期食管癌的近遠(yuǎn)期療效，但是是否每種化療方案都能夠有此效果仍然需要進(jìn)一步研究?？傊?，通過本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前奧沙利鉑、氟尿嘧啶新輔助化療與局部放療同時(shí)聯(lián)用，術(shù)后繼續(xù)予以相同化療方案對(duì)于中晚期食管癌的治療有顯著療效，具有一定的臨床借鑒意義。

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