李張維 何智君 廖曉穎 王玉棟

口腔臨床上常見由于因根管未發(fā)育完全、重度齲齒、過度的根管預(yù)備及或重復(fù)根管治療等原因而導(dǎo)致的根管牙體組織嚴(yán)重缺損，根管壁過薄，根管內(nèi)剩余組織非常薄弱[1]。此類根管內(nèi)沒有足夠的牙本質(zhì)支持，經(jīng)樁核冠修復(fù)后易發(fā)生根折，給臨床修復(fù)工作帶來困難。傳統(tǒng)的鑄造樁核和預(yù)成纖維樁樹脂核是目前臨床應(yīng)用最多的樁核系統(tǒng)，而哪種樁核系統(tǒng)更適合這種薄弱根管的修復(fù)還存在較多爭(zhēng)議，本研究通過體外實(shí)驗(yàn)比較D.T.Light Post纖維樁系統(tǒng)及鎳鉻合金鑄造樁核對(duì)上頜尖牙薄弱根管修復(fù)后的抗折性能的影響，以期為口腔醫(yī)師臨床修復(fù)薄弱根管的殘根殘冠時(shí)提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料 D.T.Light Post纖維樁和根管預(yù)備鉆系列（Bisco，美國(guó)），DUO-LINKTM雙重固化樹脂（Bisco，美國(guó)），UNIETCH酸蝕劑（Bisco，美國(guó)），ONE-STEP 光固化粘接劑（Bisco，美國(guó)），Light-Core光固化樹脂（Bisco，美國(guó)）。鎳鉻鑄造合金Ni-Cr（松風(fēng)公司，日本）。

1.2 離體牙的選擇與制備 取自近期（3個(gè)月內(nèi)）因牙周病拔除的無齲、外形完整的30顆上頜尖牙，于10倍放大鏡下觀察無釉質(zhì)發(fā)育不全及表面裂紋，去凈牙根表面殘留的牙周組織，生理鹽水反復(fù)沖洗，置于0.9%生理鹽水中室溫保存。用金剛砂片在位于離體牙唇面釉牙骨質(zhì)界（cemento-enamel junction，CEJ）最低點(diǎn)的冠方2 mm處[2]，垂直牙體長(zhǎng)軸噴水降溫切斷牙冠，常規(guī)拔髓，ProTaper根管銼（DENSPLY，美國(guó)）預(yù)備根管至F3，工作長(zhǎng)度=斷面至根尖長(zhǎng)度-0.5 mm，過氧化氫溶液+次氯酸鈉溶液交替沖洗，吸潮紙尖干燥根管，Thermafil熱塑牙膠（DENSPLY，美國(guó)）充填根管，磷酸鋅暫封，生理鹽水室溫保存[3]。

1.3 實(shí)驗(yàn)牙的分組與制備

1.3.1 分組 隨機(jī)將30顆實(shí)驗(yàn)牙分為A、B兩組，每組15顆。A組使用D.T.Light Post纖維樁系統(tǒng)、DUO-LINKTM雙固化樹脂及Light-Core光固化樹脂核材料行根管重塑、纖維樁及樹脂核修復(fù)，B組行鎳鉻鑄造合金樁核修復(fù)。用游標(biāo)卡尺測(cè)量各顆牙的根長(zhǎng)、唇舌徑、近遠(yuǎn)中徑，各組實(shí)驗(yàn)牙根長(zhǎng)、唇舌徑、近遠(yuǎn)中徑比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組實(shí)驗(yàn)牙一般資料（±s） mm

表1 兩組實(shí)驗(yàn)牙一般資料（±s） mm

組別 根長(zhǎng) 唇舌徑 近遠(yuǎn)中徑A 組（n=15） 14.31±0.21 7.72±0.36 5.66±0.22 B 組（n=15） 14.20±0.11 7.89±0.31 5.85±0.30

1.3.2 薄弱根管的制備 首先，使用#1016球形金剛砂車針（KG Sorensen，巴西）擴(kuò)大預(yù)備截冠平面以下約9 mm處的根管，保留根尖部4 mm左右的牙膠封閉區(qū)；然后再使用大一號(hào)的#3017球形金剛砂車針擴(kuò)大預(yù)備根中1/3段，約為截冠平面下5 mm處的根管，管壁厚度為均勻1 mm。

1.4 實(shí)驗(yàn)牙的預(yù)備 A組：使用UNI-ETCH酸蝕根管后，均勻涂布ONE-STEP粘結(jié)劑于根管內(nèi)及D.T.Light post纖維樁表面，吹干，光照10 s。注入DUO-LINKTM雙重固化樹脂于根管內(nèi)行根管重塑，分層填入以使氣泡排出，直至樹脂完全充滿根管。插入纖維樁于根管內(nèi)，輕壓5～10 s，去除溢出的樹脂后，光照40 s固定纖維樁。在牙體組織及纖維樁表面均勻涂布ONE-STEP粘結(jié)劑，光照10 s，Light-Core光固化樹脂分層塑核。常規(guī)進(jìn)行牙體預(yù)備，圍繞牙頸部一圈預(yù)備出肩臺(tái)，預(yù)備后的牙本質(zhì)肩領(lǐng)高1.5 mm，肩臺(tái)寬1 mm，核部高度為6 mm，使用平行研磨儀控制聚合度為5°。取模，制作蠟型，鎳鉻合金鑄造冠修復(fù)，確保最終的全冠修復(fù)體形態(tài)基本一致。玻璃離子水門汀粘固各全冠后，置于37 ℃蒸餾水中保存24 h備用[3]。B組：鎳鉻鑄造合金樁核組常規(guī)完成樁核蠟型后包埋，鑄造，打磨，噴砂，試戴金屬樁核使之完全就位后，用玻璃離子水門汀永久粘固。余處理同上A組。A組與B組間的全冠修復(fù)體形態(tài)在直徑、厚度及高度上均相似。

1.5 實(shí)驗(yàn)牙的包埋 將實(shí)驗(yàn)牙的CEJ下2 mm至根尖處的牙根浸入溶解的蠟塊中形成一層約0.2 mm厚的薄蠟層[4]，調(diào)拌自凝丙烯酸樹脂，然后，將牙根中薄蠟層的部分包埋于自凝樹脂塊中。當(dāng)樹脂呈面團(tuán)期時(shí)，取出包埋牙，熱水去凈牙根以及自凝樹脂內(nèi)的薄蠟層，使用硅橡膠印模材料填入拔出牙根后樹脂遺留的空隙，再次置入實(shí)驗(yàn)牙根，加壓去除多余的硅橡膠，模擬牙周膜的形成。

1.6 力學(xué)測(cè)試 使用電子萬能實(shí)驗(yàn)機(jī)AG-IS（島津公司，日本）對(duì)試件加載，工作頭加載位置為牙的舌面切1/3處，與牙長(zhǎng)軸成45°[5]，加載速度為0.5 mm/min，直至試件斷裂或修復(fù)體脫落。記錄此時(shí)的加載強(qiáng)度及每顆牙的斷裂模式。斷裂模式分為可修復(fù)性（樁脫位、樁核裂或根折裂位于實(shí)驗(yàn)牙包埋平面以上）和不可修復(fù)性（根折裂位于實(shí)驗(yàn)牙包埋平面以下）。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以（x-±s）表示，采取t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組最大載荷分析 A組最大載荷（495.6±76.2）N，B組最大載荷（283.5±61.1）N，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 斷裂模式 所有試件均無鑄造冠脫位、冠折裂或核部折裂現(xiàn)象出現(xiàn)。A組可修復(fù)性7例，不可修復(fù)性8例；B組可修復(fù)性2例，不可修復(fù)性13例。A組可修復(fù)性發(fā)生率為46.7%，B組可修復(fù)性發(fā)生率為13.3%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

臨床上一些口腔醫(yī)生對(duì)于薄弱根管的殘根殘冠傾向于拔除而非保留，主要原因是在根管預(yù)備期間容易發(fā)生側(cè)穿，以及通過樁核修復(fù)后，行駛功能期間，容易造成根折。但如今，隨著口腔材料與技術(shù)的發(fā)展，以及人們對(duì)美觀和功能的重視，更多的口腔醫(yī)生希望通過完善的治療保存牙體于口腔內(nèi)，因?yàn)檫@樣既能保留患牙牙周膜的本體感受器，又能使患牙在行駛功能時(shí)對(duì)牙周組織有生理性刺激，避免了拔牙后，活動(dòng)義齒或固定義齒修復(fù)對(duì)基牙的損傷以及牙槽骨得不到刺激而萎縮。本研究使用DUO-LINKTM雙固化樹脂對(duì)薄弱根管進(jìn)行重塑，D.T.Light Post纖維樁及Light-Core樹脂核修復(fù)，通過檢測(cè)觀察其與金屬鑄造合金樁核修復(fù)薄弱根管之間不同的修復(fù)方法對(duì)修復(fù)體整體抗折性能的影響，為口腔醫(yī)師臨床修復(fù)薄弱根管時(shí)提供參考。

上頜尖牙由于其牙根較長(zhǎng)，根管粗大，使用球鉆進(jìn)入根管制備不易造成側(cè)穿，能夠很好的模擬薄弱根管的形態(tài)，因此本研究使用上頜尖牙作為研究對(duì)象。在薄弱根管的制備過程中，使用兩只不同型號(hào)的金剛砂球鉆分兩步制備，是為了盡可能的減少各根管間的差異；使用大一號(hào)的球鉆制備根管口，則可以盡可能的模擬薄弱根管的喇叭口狀。

本實(shí)驗(yàn)力學(xué)測(cè)試結(jié)果表明，A組（纖維樁修復(fù)組）的抗折強(qiáng)度顯著高于B組（鎳鉻鑄造合金樁核修復(fù)組），而兩組試件的斷裂模式，也表明了A組的可修復(fù)性發(fā)生率高于B組，本結(jié)果與國(guó)內(nèi)外一些學(xué)者的研究一致，提示了在薄弱根管的保留修復(fù)中，樹脂重塑及纖維樁核系統(tǒng)修復(fù)與傳統(tǒng)的金屬鑄造樁核相比較，具有保護(hù)薄弱根管的作用[6-7]。

金屬樁核或纖維樁核哪種更適合用于修復(fù)薄弱根管，目前仍存在很大爭(zhēng)議，但比較統(tǒng)一的觀點(diǎn)是，樁的彈性模量將會(huì)影響牙的抗折強(qiáng)度和斷裂模式。有研究發(fā)現(xiàn)，由于金屬樁的彈性模量（150～200 GPa）遠(yuǎn)高于牙本質(zhì)的彈性模量（14.2～18.6 GPa）[8-9]，在靜態(tài)的加載作用力下，牙體組織受力發(fā)生彎曲，但此時(shí)金屬樁未發(fā)生改變，因此，金屬樁與牙本質(zhì)管壁間由原來的面面接觸轉(zhuǎn)為了點(diǎn)接觸，極易造成根折的發(fā)生。而纖維樁的彈性模量（15～21 GPa）與牙本質(zhì)相似，在受力情況下，纖維樁與牙本質(zhì)管壁仍然可以保持廣泛的面面接觸，相互之間形成一整體，使應(yīng)力沿管壁均勻分布，減少根折的發(fā)生。

有研究發(fā)現(xiàn)，在負(fù)荷作用下，剩余牙本質(zhì)越少，牙本質(zhì)內(nèi)的應(yīng)力值越高，其折裂的可能性越大[10]。因此，薄弱根管內(nèi)的重塑對(duì)于保存此類根管有著相當(dāng)重要的意義[11-12]。根據(jù)材料力學(xué)理論分析，多層異種材料所形成的復(fù)合體中，其各材料的彈性模量較為接近時(shí)，復(fù)合體內(nèi)各部分的應(yīng)力分布趨于均勻[13]。本研究采用與牙本質(zhì)彈性模量接近的雙重固化樹脂（11.5～15.6 GPa）作為根管內(nèi)重塑的材料，通過粘接劑將樹脂、纖維樁與根管壁結(jié)合成為一個(gè)整體單位，因此，通過實(shí)驗(yàn)證明了樹脂重塑后纖維樁修復(fù)的薄弱根管，其抗折強(qiáng)度顯著高于金屬樁核修復(fù)的薄弱根管。

本研究通過體外實(shí)驗(yàn)比較了樹脂重塑、纖維樁及樹脂核修復(fù)和金屬鑄造樁核修復(fù)對(duì)薄弱根管的抗折性能的影響。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析后，結(jié)果顯示，無論抗折強(qiáng)度亦或斷裂模式的可修復(fù)性，纖維樁核組都優(yōu)于金屬樁核組。因此，在薄弱根管的保留修復(fù)中，樹脂重塑、纖維樁及樹脂核的使用可提高修復(fù)后牙根的抗折強(qiáng)度及降低根折的發(fā)生率，有利于此類根管的保留和再次修復(fù)。

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