游輝

隨著我國老年人口的增加，腰椎不穩(wěn)、多節(jié)段腰椎間盤突出癥的發(fā)病人數(shù)越來越多[1]，對于多節(jié)段退行性腰椎疾患的治療方法也有了提高，在傳統(tǒng)的腰椎后路椎間盤摘除椎間融合器植入術(shù)治療到目前的減壓加融合進行治療[2]，該治療方法的優(yōu)點是將減壓節(jié)段進行融合，從而避免了因關(guān)節(jié)和椎板突過多切除引起的醫(yī)源性腰椎不穩(wěn)。但全部融合后容易出現(xiàn)相鄰節(jié)段退變等并發(fā)癥，因此，本研究對2011年3月-2012年3月35例多節(jié)段腰椎管狹窄癥患者，采用長節(jié)段減壓短節(jié)段融合治療，在充分減壓的基礎(chǔ)上選擇性融合，提高了腰椎的穩(wěn)定性，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2009年3月-2010年3月35例多節(jié)段腰椎管狹窄癥患者，其中男22例，女13例，年齡56～79歲，平均（67.5±11.5）歲。所有患者均經(jīng)X線平片及CT檢查，患者腰椎均顯示程度不同的退行性改變。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有患者均表現(xiàn)為不同程度的下肢放射痛，同時伴有單側(cè)或雙側(cè)運動障礙及間歇性跛行；其中21例表現(xiàn)為單側(cè)肢體痛，27例表現(xiàn)為慢性腰痛，9例表現(xiàn)為負重性腰痛。

1.3 手術(shù)方法 本組35例患者均根據(jù)患者的影像檢查資料及臨床表現(xiàn)進行綜合分析，制定手術(shù)方案，所有患者均采用全身麻醉，對狹窄的主要與次要節(jié)段進行確認后實施手術(shù)。其中5例患者腰椎狹窄伴不穩(wěn)，首先對不穩(wěn)的節(jié)段予以融合，根據(jù)術(shù)前計劃在需要融合節(jié)段先置入椎弓根螺釘，同時對部分棘突、棘間、棘上韌帶予以切除，術(shù)中盡量維持其骨性結(jié)構(gòu)，行神經(jīng)根管減壓，本組35例患者中，9例患者關(guān)節(jié)突增生椎管狹窄嚴重，在行手術(shù)時對于關(guān)節(jié)突骨質(zhì)進行較多的切除，對于術(shù)后可能導(dǎo)致腰椎失穩(wěn)經(jīng)確認可破壞脊柱穩(wěn)定性破壞的節(jié)段進行融合。同時根據(jù)患者椎間盤突出情況及嚴重程度決定是否行椎間盤切除。對術(shù)前計劃保留活動度的狹窄次要節(jié)段常規(guī)行單側(cè)或雙側(cè)椎板間開窗減壓。保留與融合相鄰節(jié)段10 mm以上的椎板，固定節(jié)段常規(guī)進行后外側(cè)融合。應(yīng)用潛行擴大減壓技術(shù)，盡可能保留峽部和小關(guān)節(jié)的骨質(zhì)。術(shù)后常規(guī)使用抗生素治療3～5 d，第2天指導(dǎo)患者進行直腿抬高鍛煉，前3～4個月佩戴支具。

1.4 觀察指標 所有患者均得到6～24個月的隨訪，治療前后療效采用JOA、ODI評分；腰腿痛使用視覺模擬評分法（VAS），從0～10分代表患者的疼痛程度，分數(shù)越高，表示疼痛越劇烈。

1.5 評分方法

1.5.1 JOA評分方法 采用日本骨科學(xué)會OA評分法，主觀癥狀9分，客觀體征9分。主觀癥狀分別為腰背痛、腿痛或麻木感、步態(tài)三方面。3分為無；2分為偶有輕度癥狀；1分為輕常輕度癥狀，偶有嚴重癥狀；0分為輕常嚴重癥狀或持續(xù)嚴重癥狀?？陀^體征分別為直腿抬高試驗、感覺障礙與運動障礙各3分，3分為正常，2分為30～70度，3分為小于30度；感覺障礙與運動障礙評分標準：3分無，2分為輕度障礙，1分為明顯障礙。

1.5.2 ODI評分標準 分9大項（腰痛可腿痛程度、提舉重物情況、行走情況、坐立情況、站立情況、睡眼情況、性生活情況、社會生活狀況、旅行狀況），10小項，每項為5分，總分=（所得分數(shù)/5×回答的問題數(shù)）×100%；分數(shù)越高，癥狀越嚴重。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以（x-±s）表示，進行t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

比較治療前后患者JOA、ODI及VAS評分結(jié)果顯示，患者治療前平均JOA評分為（9.5±2.9）分，ODI評分為（64.8±21.9）%，VAS評分為（6.1±2.1）分，手術(shù)后隨訪6～24個月，JOA、ODI及VAS評分分別為（16.7±4.1）分，（24.2±10.8）%，（2.2±1.7）分，與治療前比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表 1。

表1 治療前后JOA、ODI及VAS評分比較（±s）

表1 治療前后JOA、ODI及VAS評分比較（±s）

*與治療前比較，P<0.05

治療時間 JOA（分） ODI（%） VAS（分）治療前 9.5±2.9 64.8±21.9 6.1±2.1治療后 16.7±4.1* 24.2±10.8* 2.2±1.7*

3 討論

減壓加融合治療多節(jié)段退行性腰椎疾患的主要目的是預(yù)防因減壓帶來的醫(yī)源性失穩(wěn)，同時改善患者的臨床癥狀，包括下肢放射痛，慢性腰痛等[3]，內(nèi)固定在整個手術(shù)中起的作用僅是對融合的輔助作用，而最終的目的是獲得骨性融合。進入二十一世紀以來，醫(yī)療水平有了大幅度的提高，脊柱內(nèi)固定技術(shù)也日益先進，醫(yī)療器械更新速度加快，融合術(shù)也在多節(jié)段退行性腰椎疾患的治療中得到越來越廣泛的應(yīng)用，術(shù)中為了改善間歇性跛行與功能障礙，改善患者疼痛癥狀，需要對椎管進行徹底的減壓，而脊柱融合可以防止醫(yī)源性失穩(wěn)，進一步改善腰痛癥狀，結(jié)合內(nèi)固定可提高融合率、減少術(shù)后腰痛發(fā)生，促進患者的康復(fù)速度[4]。

大量文獻報道，多節(jié)段椎管狹窄患者融合節(jié)段過多，會大大增加并發(fā)癥的發(fā)生率，同時還會加大創(chuàng)傷，增加術(shù)中出血量、延長手術(shù)時間、增加醫(yī)療費支出，因此，采用長節(jié)段減壓短節(jié)段融合治療不失為一種有效的治療方法，從本組35例患者的治療結(jié)果顯示，所有患者手術(shù)后均獲得6～24個月的隨訪，患者JOA、ODI評分均較治療前明顯下降，VAS評分也較治療前有了大幅度降低，治療后與治療前比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），結(jié)果提示患者各方面癥狀改善明顯，該方法可作為治療多節(jié)段退行性腰椎疾患的首選方法。

本研究實踐證明該手術(shù)具有明顯的優(yōu)勢，但在臨床應(yīng)用時，還應(yīng)根據(jù)患者的情況制定個性化的手術(shù)方案，對于個別明顯多節(jié)段矢狀位不穩(wěn)甚至滑脫的患者，不宜采取短節(jié)段融合，另外，對于切除過多可能發(fā)生醫(yī)源性失穩(wěn)的患者也不適合此方法。

[1]阮狄克.王德利，何勃.多節(jié)段內(nèi)固定在老年退行性腰椎疾病中的應(yīng)用[J].中國脊柱脊髓雜志，2008，18（7）：507-511.

[2]Kemal Y，Ercan O.Inverse laminoplasty for the treatment of lumbar spinal stenosis[J].Spine，2002，27（13）：E316-E320.

[3]王文軍，姚女兆，王鹿山，等.可膨脹性椎間融合器在腰椎退行性疾患治療中的應(yīng)用[J].中華骨科雜志，2007，12（27）：889-892.

[4]張舂霖，唐恒濤，于遠洋，等.腰椎后路椎問盤鏡手術(shù)及療效分析[J].中華骨科雜志，2004，9（24）：84-86.