張勝春 徐玉芝 沙海燕

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見病，結(jié)石形狀一般為棗核狀，好發(fā)位置與其解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)[1]。正常輸尿管有5個(gè)狹窄部位：腎盂輸尿管移行處、輸尿管跨髂血管處、輸尿管與輸精管或女性闊韌帶交叉處、輸尿管膀胱壁段起始處、輸尿管膀胱壁段[2]。由于輸尿管的蠕動(dòng)和管內(nèi)尿液流動(dòng)速度較快，直徑小于0.4 cm的結(jié)石容易自動(dòng)降入膀胱隨尿排出。輸尿管上段是輸尿管結(jié)石中常見部位，輸尿管結(jié)石男性多于女性，好發(fā)年齡為20～40歲[3]。手術(shù)方法的選擇是保證輸尿管上段結(jié)石手術(shù)成功的關(guān)鍵。自20世紀(jì)90年代微創(chuàng)技術(shù)在泌尿外科得到廣泛應(yīng)用以來，傳統(tǒng)的開放性手術(shù)基本為經(jīng)皮腎鏡取石（PCNL）、后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)（RLU）等所替代[4]。2010年7月-2012年7月筆者分別采用后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡取石治療輸尿管上段結(jié)石并將治療結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次臨床研究共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者100例，所有病例均為單純輸尿管上段結(jié)石，病程≥3周，最長(zhǎng)1年病史。根據(jù)入院時(shí)間，征得患者及家屬同意的前提下，隨機(jī)分為兩組。后腹腔鏡組50例，其中男28例，女22例，年齡22～58歲，平均年齡（38.34±3.16）歲，其中左側(cè)26例，右側(cè)24例；結(jié)石停留在L3橫突上方12例，L3～L4椎體之間18例，L4～L5橫突水平之間11例，L5橫突下骶髂關(guān)節(jié)上方9例，結(jié)石大小平均15 mm×10 mm。經(jīng)皮腎鏡取石組50例，其中男29例，女21例，年齡20～59歲，平均年齡（37.63±3.71）歲，其中左側(cè)27例，右側(cè)23例；結(jié)石停留在L3橫突上方12例，L3～L4椎體之間18例，L4～L5橫突水平之間12例，L5橫突下骶髂關(guān)節(jié)上方8例，結(jié)石平均大小16 mm×8 mm。兩組患者的性別、年齡、結(jié)石情況經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù) 患者要處于完全的90°側(cè)臥位，身體與手術(shù)臺(tái)的角度要正確。要遵循在這種體位時(shí)墊襯的所有適合的操作規(guī)程。墊起腎區(qū)并使手術(shù)臺(tái)在患者髖部成角（彎折）以凸顯和增加第12肋與髂嵴間的距離[5]，使這個(gè)距離最大化對(duì)于置入穿刺套管是至關(guān)重要的。手術(shù)野應(yīng)包括從肋緣到髂嵴和從臍到脊柱的范圍。術(shù)者和扶鏡頭的助手都站在患者的背側(cè)。刷手護(hù)士／技師站在患者的腹側(cè)，相應(yīng)地，器械要跨越患者來傳遞[6]。采用stroz腹腔鏡器械，經(jīng)后腹腔途徑，取患側(cè)向上側(cè)臥位，抬高腰橋[7]。先沿腋后線第12肋緣下作平行肋緣的2 cm切口，鈍性分開各肌層、腰背筋膜，伸入手指推開后腹膜，置入自制囊，注水或空氣400～600 ml擴(kuò)張建立后腹腔。在手指引導(dǎo)下分別建立髂嵴以上2 cm處10 mm曲卡、腋前線肋緣下5 mm曲卡?？p合腋后線12肋緣下切口，置入10 mm曲卡，持續(xù)注入CO2氣體。以腎下極、腰大肌為標(biāo)志，在其前方切開腎周筋膜，游離并找到腎盂、輸尿管，縱行切開結(jié)石處及其近段輸尿管，取出結(jié)石，輸尿管內(nèi)留置雙J管，術(shù)后1～2個(gè)月拔除。

1.2.2 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) 先取截石位，采用連續(xù)硬膜外麻醉，患側(cè)插人F7輸尿管導(dǎo)管并固定于導(dǎo)尿管，將結(jié)石推入腎。改俯臥位，患側(cè)腎區(qū)抬高，在B超聲引導(dǎo)下于腋后線第12肋尖或者第11肋下穿刺腎中盞，見尿后擴(kuò)張通道至20 F，然后置入stroz腎鏡，直視下經(jīng)腎盂進(jìn)入到輸尿管結(jié)石嵌頓處，然后行氣壓彈道碎石，將結(jié)石取出。術(shù)后留置16 F腎造瘺管，1周后復(fù)查KUB沒有較大碎石殘留則拔除，否則可再次腔內(nèi)碎石、取石。術(shù)后常規(guī)留置6 F雙J管，4周后復(fù)診時(shí)拔除。常規(guī)留置導(dǎo)尿管1～3 d，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查KUB。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x-±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，能夠耐受手術(shù)。兩組結(jié)石清除率分別為97.5%和95%，兩組結(jié)石清除率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后平均出血量和并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者結(jié)果比較

3 討論

輸尿管結(jié)石引起上中段堵塞可出現(xiàn)典型的患側(cè)腰痛，多為絞痛性質(zhì)，可放射至患側(cè)下腹部、腹內(nèi)側(cè)、睪丸及陰唇，疼痛發(fā)作時(shí)常伴有惡心、嘔吐、腹脹等胃腸道癥狀。與腎結(jié)石一樣，輸尿管結(jié)石引起的血尿多為鏡下血尿，疼痛發(fā)作后可加重。但有時(shí)絞痛發(fā)作后第1次排出尿液未見紅細(xì)胞，而在第2次排尿后可找到，這是由于輸尿管痙攣使上尿路尿液未進(jìn)入膀胱所致。無血尿病例約占20%。輸尿管結(jié)石位于膀胱壁段常出現(xiàn)尿頻、尿急。這可能與輸尿管下端肌肉與膀胱三角區(qū)相連并直接附著于后尿道有關(guān)。膀胱結(jié)石也有尿路刺激癥狀，但膀胱結(jié)石常伴有排尿困難及尿線中斷[8]。

體格檢查，腎絞痛發(fā)作時(shí)患側(cè)可有肌痙攣和肌緊張，腎區(qū)有叩痛，引起腎積水時(shí)，右腎區(qū)可能觸及包塊，其大小與積水程度有關(guān)。并發(fā)感染時(shí)有腎區(qū)叩痛，有時(shí)沿輸尿管徑路有壓痛。腹部體檢一般觸及不到輸尿管結(jié)石，但結(jié)石位于輸尿管下端近膀胱時(shí)，男性經(jīng)直腸指檢，女性經(jīng)陰道可能觸及結(jié)石。由于與腎結(jié)石的同源性，輸尿管結(jié)石的實(shí)驗(yàn)室檢查與腎結(jié)石相同。

輸尿管結(jié)石的治療可以有多種選擇，逆行輸尿管鏡碎石取石術(shù)、順行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)或者ESWL。影響手術(shù)方式的選擇因素主要有輸尿管結(jié)石的部位、結(jié)石的大小、輸尿管的直徑、輸尿管鏡直徑以及操作者的經(jīng)驗(yàn)、腎積水的情況等。

綜上所述，后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡取石都具有痛苦少、創(chuàng)傷輕、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，都是治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的可行、有效的微創(chuàng)技術(shù)。但兩種方法均有各自的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)，結(jié)合患者具體情況以及手術(shù)者的技術(shù)掌握情況和醫(yī)院的設(shè)備，并充分評(píng)估手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)，制定出個(gè)體化的治療方案。

[1]薛健，豐瑯，田野.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)及輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管上段梗阻性結(jié)石的療效比較[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2010，15（4）：267-269.

[2]伍季，李云祥，范俊，等.嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的兩種微創(chuàng)治療方法對(duì)比研究[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2011，16（4）：328-331.

[3]周杰，毛登久，李揚(yáng)，等.后腹腔鏡下和微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)治療輸尿管上段特殊性結(jié)石的比較[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2011，28（5）：992-993.

[4]文衛(wèi)軍，石宇強(qiáng)，郭曉輝，等.三種輸尿管上段結(jié)石治療方法的臨床比較[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2011，17（11）：1310-1312.

[5]黃恒前，付杰新，謝光宇，等.后腹腔鏡腎盂輸尿管切開取石術(shù)的臨床價(jià)值（附 312 例報(bào)告）[J].臨床泌尿外科雜志，2009，24（9）：658-660.

[6]范永毅.輸尿管鈦激光治療合并輸尿管梗阻病變結(jié)石67例分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（3）：425-427.

[7]孫路，彭芳麗，余知靈，等.后腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡無管化治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（2）：266-267.

[8]張小平，劉鳳祝，何學(xué)松，等.后腹腔鏡微創(chuàng)治療輸尿管上段結(jié)石的體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，5（31）:158-159.