蘭 娜

青海省中醫(yī)院急診科，青海西寧 810000

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種具有氣流受限特征的，不完全可逆、呈進行性進展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關的疾病。COPD是呼吸系統(tǒng)常見病之一，其患病率高、死亡率高、社會經(jīng)濟負擔重，目前居全球死亡原因第4位，WHO研究預計至2020年COPD將僅次于缺血性心臟病、腦血管疾病成為全球范圍第3大死亡原因，并居全部疾病經(jīng)濟負擔排名第5位[1]。我國為COPD高發(fā)地區(qū)，患病率占40歲以上人群的8.2%，因此如何有效抑制COPD病情的進展，提高患者生存質(zhì)量，延長患者生命成為醫(yī)療工作者的重要研究課題。2009～2011年筆者采用綜合袪痰治療對60例緩解期COPD患者進行家庭護理，取得了較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部120例患者均為2008年1月～2010年12月于筆者所在醫(yī)院呼吸內(nèi)科治療，并癥狀緩解出院的COPD患者。納入標準：（1）全部患者均符合2010年11月1日衛(wèi)生部發(fā)布的關于COPD的診斷標準；（2）嚴重程度分級Ⅰ～Ⅲ級；（3）無心腦肺腎等臟器的嚴重器質(zhì)性及功能性疾??；（4）年齡≤80歲；（5）治療前簽署知情同意書同意參與該項研究；（6）經(jīng)倫理委員會討論并批準同意該項研究。排除標準：（1）肺或其他臟器惡性腫瘤；（2）Ⅳ級COPD患者；（3）治療依從性差，無法有效完成家庭治療護理。120例患者根據(jù)隨機數(shù)字表被隨機分為觀察組及對照組，各60例，觀察組超聲霧化吸入時加用鹽酸按溴素注射液并配合口服復方鮮竹瀝口服液祛痰治療；對照組給予沐舒坦片配合口服復方鮮竹瀝口服液祛痰治療。兩組患者年齡、性別、體重、疾病分級、病程、吸煙史、既往病史比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組患者家庭護理前各項評估結果比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1、2。

表1 兩組患者基本情況比較

表2 兩組患者家庭護理前各項評估結果（n）

1.2 治療方法

兩組患者出院后均要求戒煙，有呼吸困難及喘憋癥狀的給予支氣管擴張劑及糖皮質(zhì)激素，疾病分級為Ⅲ級患者要求家庭氧療，每日≥10 h；出院后2個月內(nèi)全部患者均給予胸腺肽或核酪注射液肌注提高機體免疫力；每日3次行呼吸康復操改善肺功能。對照組：給予沐舒坦片2片口服，3次/d，聯(lián)合復方鮮竹瀝口服液 20 mL口服，3次/d；觀察組：鹽酸氨溴索7.5～15.0 mg入生理鹽水20 mL，采用家用超聲霧化器超聲霧化治療（上海魚躍醫(yī)療設備有限公司生產(chǎn)，型號402AI），3次/ d，20 min/次，同時口服復方鮮竹瀝口服液20 mL，3次/d。

1.3 療效評估

分為癥狀評估、肺功能評估、急性加重風險評估、合并癥評估及COPD綜合評估。癥狀評估方法：采用改良英國MRC呼吸困難指數(shù)（modified british medical research council，mMRC）進行評估，見表3。肺功能評估方法：對于氣流受限程度，仍采用肺功能嚴重度分級，即占預計值80%、50%、30%為分級標準。COPD患者肺功能分為4級，從1～4分別為輕度、中度、重度和非常嚴重，見表4。急性加重風險評估：根據(jù)患者急性加重的病史進行判斷，在過去1年中有≥2次急性加重，表明具高風險。合并癥評估：COPD患者常伴心血管疾病、骨質(zhì)疏松、焦慮和抑郁、肺癌、感染、代謝綜合征和糖尿病等合并癥，以心血管疾病、抑郁和骨質(zhì)疏松最常見。COPD綜合評估方法：在臨床上，要了解COPD對患者的影響，應綜合評估上述項目，以改善COPD管理，具體見表5。

1.4 統(tǒng)計學處理

使用SPSS15.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（）表示，計量資料采用秩和檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗或四個表的Fisher精確概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表3 改良英國MRC呼吸困難指數(shù)（mMRC）

表4 COPD患者氣流受限分級（吸入支氣管擴張劑后的FEV1）

表5 COPD的綜合評估

2 結果

兩組患者均于參與研究1年后進行評估，癥狀評估對照組mMRC分級0～1患者34例（57.0%），觀察組47例（78.3%），觀察組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.01）；肺功能評估GOLD1～2對照組39例（65.0%），觀察組46例（77.7%），兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.16）；每年急性加重次數(shù)評估≤1次對照組15例（25.0%），觀察組28例（46.7%），觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.01），；合并癥評估，兩組家庭治療1年內(nèi)均無死亡患者，觀察組在代謝綜合征、焦慮和抑郁發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.02，P=0.03）；綜合評估，對照組A組11例（18.3%），觀察組21例（35.0%），對照組顯著低于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.04）。對照組D組25例（46.7%），觀察組11例（18.3%），對照組顯著高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.01）。見表 6。

表6 兩組患者家庭護理1年后各項評估結果（n）

3 討論

COPD特征性病理生理學改變，包括黏液高分泌、纖毛功能失調(diào)、氣流受限、肺過度充氣、氣體交換異常、肺動脈高壓和肺心病以及全身的不良效應。黏液高分泌和纖毛功能失調(diào)導致慢性咳嗽及多痰，這些癥狀可出現(xiàn)在其他癥狀和病理生理異常發(fā)生之前，故應是COPD的病理基礎[2]。目前COPD穩(wěn)定期治療的努力方向多放在擴張支氣管及家庭氧療上，祛痰治療雖也是常規(guī)治療，但多被忽視居于次要地位，常采用一些口服片劑或中成藥簡單治療[3-4]。但筆者在患者住院期間的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，濕化痰液的超聲霧化治療或氧驅(qū)動霧化吸入在治療中起著至關重要的作用，通過霧化吸入，痰液易于咳出，改善了氣道通暢情況，對患者肺通氣、肺換氣功能的提高有最直接的幫助。氧療得以取得較好療效，多取決于氣道的通暢情況。因此筆者設計了此項前瞻性隨機對照研究，希望能幫助穩(wěn)定期患者取得更好的恢復，也希望對臨床工作有一定指導意義。筆者選用了上海魚躍醫(yī)療設備有限公司生產(chǎn)的402AI家用超聲霧化器作為觀察組超聲霧化治療的主要設備，該設備簡單實用，價格低廉，易于掌握，適于家庭實用。實際操作中也的得到了患者的認同。通過1年的家庭護理，療效滿意。觀察組mMRC分級0～1患者從出院時的65.0%（39/60）提高至78.3%（47/60），較對照組差異顯著。另一重要發(fā)現(xiàn)在于降低了年急性發(fā)作的發(fā)生率，觀察組每年急性發(fā)作≤1次的患者從23.3%提高至46.7%，與對照組差異明顯?？紤]為治療后痰液稀釋得以順利咳出，減少了痰液對氣道的刺激，同時氣道通暢后也不利于細菌滋生，減少急性感染。另一發(fā)現(xiàn)是通過家庭治療，減少了代謝綜合征及焦慮、抑郁等精神癥狀的發(fā)生率，考慮為肺通氣換氣改善后，患者機體內(nèi)無氧代謝比例減少，組織代謝得到糾正。同時患者癥狀明顯改善自然引起患者精神意識改善。

在得到以上結論的同時，通過定期隨訪筆者也得到了一些家庭超聲霧化治療的經(jīng)驗。首先是治療依從性問題，部分患者仍參加工作，導致常不能按要求進行治療，也有患者在進行一段時間治療后，感到癥狀明顯好轉(zhuǎn)，就放松了對自己的要求，減少了治療。因此，對患者及家屬進行必要的關于COPD健康教育十分必要，要讓患者本人及家屬了解，COPD為漸進過程，任何的放松都是對自己的不負責任，均會為患者帶來隱患。另外，在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，對于部分患病時間長，身體條件差的老年患者，僅給予霧化吸入效果欠佳，因患者痰液雖得到濕化及稀釋，但無力自行咳出，這就要求家屬給予幫助，于每次超聲霧化后為患者認真拍背，直到幫助患者咳出陳痰。另外，超聲霧化時加用的藥品也是目前臨床研究熱點，筆者在長期的臨床工作中發(fā)現(xiàn)，鹽酸氨溴索注射液在稀釋痰液方面有很好的效果，加之目前國產(chǎn)機型較多，價格低廉，適于長期使用。氨溴索為溴己新的活性代謝物質(zhì)，是強力黏液溶解劑，其作用靶點為氣道分泌細胞，調(diào)節(jié)黏液性及漿液性液體的分泌，使液體分泌增加，稀釋濃稠痰液[5-7]；同時氨溴索還能刺激肺泡Ⅱ型細胞合成及分泌肺泡表面活性物質(zhì)，降低肺泡表面張力及黏液的粘著力，更好地防治肺泡萎縮與肺不張。目前的臨床研究發(fā)現(xiàn)，氧驅(qū)動霧化吸入對COPD急性期患者療效顯著[8-10]，筆者在開展研究前考慮過這一問題，但現(xiàn)實工作中面臨較大困難，氧驅(qū)動設備費用較高，且操作較難掌握，家庭護理中使用較困難。故此，在研究中未采用該種設備，但隨著社會的發(fā)展，醫(yī)療水平的提高，氧驅(qū)動霧化吸入在COPD穩(wěn)定期家庭護理中的使用，必將為患者帶來更大的益處。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)采用鹽酸氨溴索超聲霧化吸入聯(lián)合口服復方鮮竹瀝化痰治療在COPD穩(wěn)定期康復治療中效果顯著，值得臨床推廣使用。

[1]Kiri VA，Pride NB，Soriano JB.Inhaled corticosteroids in chronic obstructive pulmonary disease:results from two observational designs free of immortal time bias[J].American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine，2005，172（4）：460-464.

[2]中華醫(yī)學會呼吸病分會.慢性阻塞性肺疾病學組慢性阻塞性肺疾病診治指南[J].中華結核和呼吸雜志，2007，30（1）：10.

[3]宓旭峰，杜亞平，李俊偉.慢性阻塞性肺疾病社區(qū)防治績效管理的研究[J].中國全科醫(yī)學，2010，13（6）：1793.

[4]韋海燕，唐蘭蔓.社區(qū)綜合護理干預對慢性阻塞性肺疾病患者63例效果觀察[J].實用心腦肺血管病雜志，2010，18（2）：180.

[5]陳新謙，金有豫，湯光．新編藥物學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：394.

[6]楊曉燕，鄒正東.鹽酸氨溴索治療呼吸道疾病的臨床療效觀察[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2008，7（6）：133.

[7]錢旭勝.不同霧化吸入方式吸入沐舒坦治療慢性支氣管炎急性發(fā)作期患者的療效觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2010，8（18）：33-34.

[8]梁靜蕓.氧射流霧化吸入治療老年患者呼吸道疾病的不良反應及護理[J].廣西醫(yī)學，2004，26（7）：1054.

[9]袁黎君.氧氣霧化吸入效果的影響因素及護理[J].當代醫(yī)學，2007，2（3）：93-94.

[10]趙莉芬，王爽.慢性阻塞性肺疾病患者超聲霧化吸入愛全樂的臨床應用及護理 [J].解放軍護理雜志，2004，21（2）：47-48.