于廣智 王秀峰

山東濟(jì)南天倫不孕不育醫(yī)院，山東濟(jì)南 250033

子宮內(nèi)膜異位癥(Endometriosis，EMT)是指具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))出現(xiàn)在子宮腔被覆內(nèi)膜及宮體肌層以外的其他部位而引發(fā)的疾病[1]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，子宮內(nèi)膜異位癥是子宮內(nèi)膜超出子宮腔范圍的外在性生長(zhǎng)。目前，深入研究發(fā)現(xiàn)該疾病反復(fù)性周期性出血，引起病理進(jìn)展，并出現(xiàn)癥狀。癥狀與體征和疾病的嚴(yán)重程度不成正比。雖是良性疾病，但具增生、侵潤(rùn)、轉(zhuǎn)移或是復(fù)發(fā)等惡性行為。子宮內(nèi)膜異位癥病變廣泛，可發(fā)生在肺部導(dǎo)致咳血誤診為肺部腫瘤；侵犯直腸導(dǎo)致周期性便血誤診為痔瘡或腸道腫瘤等。其形態(tài)多樣，極具侵犯和復(fù)發(fā)性，成為難治之癥。盆腔子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致的不孕的發(fā)生率在50%以上，為非內(nèi)異癥人群的20倍。當(dāng)前，腹腔鏡已成為所有微小病變、絕大多數(shù)輕癥病變和多數(shù)中到重度病變子宮內(nèi)膜異位癥的首選治療方法，但大多數(shù)學(xué)者均認(rèn)為很多患者仍需要合并藥物治療[2]。根據(jù)魁北克會(huì)議提出的EMT5個(gè)最好的治療，即腹腔鏡是最好的治療；卵巢抑制是最好的治療；3階段治療是最好的治療；妊娠是最好的治療；助孕技術(shù)是最好的治療。現(xiàn)將該醫(yī)院2年來(lái)應(yīng)用腹腔鏡探查診治手術(shù)聯(lián)合諾雷德鞏固治療盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，取得的良好治療效果和滿意的懷孕率，總結(jié)分析如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

患者選自該院2010年1月—2011年12月經(jīng)手術(shù)及術(shù)后病理學(xué)檢查，確定診斷為子宮內(nèi)膜異位癥患者共216例，年齡23～44歲，平均(29.3±2.5)歲。根據(jù)術(shù)后是否應(yīng)用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（諾雷德）鞏固治療分為2組，研究組(諾雷德組)156例，對(duì)照組(未用藥組)60例，合并不孕癥的89例中研究組(諾雷德組)50例，對(duì)照組(未用藥組)39例。兩組間患者年齡、病史、癥狀、“r-AFS”評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者術(shù)前胸透、肝腎功能、心電圖、腹部B超、血常規(guī)、尿常規(guī)均正常，無(wú)糖尿病、高血壓等慢性病病史。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法手術(shù)患者均于月經(jīng)干凈3～7d入院，術(shù)前陰道沖洗，術(shù)日前晚及術(shù)日清晨各肥皂水灌腸1次。手術(shù)采用氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉。常規(guī)檢查肝臟、大網(wǎng)膜、腸管、腹膜等組織，重點(diǎn)檢查雙側(cè)卵巢表面、道格拉斯窩處腹膜，闊韌帶后葉是否存在隱匿病灶。根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)，按照“r—AFS”評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分期后，選用盆腔粘連松解術(shù)；盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶電凝術(shù)；卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)；腹腔鏡下美蘭通液術(shù)；輸卵管整形傘端造口術(shù)等術(shù)式。術(shù)畢生理鹽水及甲硝唑反復(fù)沖洗盆腹腔。粘連較重者，放置幾丁糖5～10mL或低分子右旋糖酐250mL預(yù)防粘連。有生育要求的患者，術(shù)后第2～3d，無(wú)陰道流血，行輸卵管通液1次，局部消炎，減少輸卵管的水腫，預(yù)防再次粘連阻塞。手術(shù)患者均腹腔鏡下取部分病灶組織送病理檢查證實(shí)。

1.2.2 術(shù)后用藥情況對(duì)照組，術(shù)后不予藥物治療。研究組于術(shù)后第1天，在腹壁皮下注射諾雷德3.6mg，每28d1次，共用藥3個(gè)周期。

1.2.3 療效觀察復(fù)發(fā)指術(shù)后3個(gè)月再次出現(xiàn)痛經(jīng)、慢性盆腔痛，同房不適疼痛中的任何1項(xiàng)，或婦科檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)骶韌帶周圍觸痛結(jié)節(jié)包塊以及B超發(fā)現(xiàn)盆腔子宮內(nèi)膜異位囊腫（巧克力囊腫）。有生育要求的患者術(shù)后出現(xiàn)受孕即視為妊娠。

1.2.4 隨訪術(shù)后跟蹤隨訪時(shí)間為1年。術(shù)后服藥期間每1～2個(gè)月檢查1次（包括盆腔檢查、B超、CA125等）。停藥后每2～3個(gè)月復(fù)查1次。隨訪率95.4%。觀察記錄患者慢性盆腔痛、痛經(jīng)、同房不適疼痛等癥狀減輕緩解情況，癥狀復(fù)發(fā)時(shí)間，妊娠情況及低雌激素的不良反應(yīng)等。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療有效情況

術(shù)后患者慢性盆腔痛，痛經(jīng)，同房不適疼痛，月經(jīng)淋漓4項(xiàng)指標(biāo)中全部消失或改善為有效，僅有l(wèi)～2項(xiàng)指標(biāo)消失為基本有效。無(wú)明顯好轉(zhuǎn)者為無(wú)效。對(duì)照組治療有效率明顯低于實(shí)驗(yàn)研究。見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)后復(fù)發(fā)情況

研究組術(shù)后12個(gè)月復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 術(shù)后妊娠情況

有生育要求的89例患者術(shù)后隨防1年，共52例妊娠。研究組的妊娠率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 兩組治療后療效對(duì)比[n(%)]

表2 兩組治療后復(fù)發(fā)情況對(duì)比[n(%)]

表3 兩組治療后妊娠情況對(duì)比[n(%)]

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥其發(fā)病機(jī)制有經(jīng)血逆流種植、體腔上皮化生、經(jīng)血液/淋巴轉(zhuǎn)移等經(jīng)典學(xué)說(shuō)。不同類型的內(nèi)異癥發(fā)病機(jī)制可能不同。其治療的目的是消除病灶，減輕疼痛，改善生育，避免復(fù)發(fā)。

3.1 腹腔鏡診治盆腔子宮內(nèi)膜內(nèi)異癥的優(yōu)越性

手術(shù)探查可以疾病明確診斷，對(duì)病變的程度、類型和分期進(jìn)行全面評(píng)估；同時(shí)切除、破壞、減少病灶，重建盆腔解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)有利于生育的解剖關(guān)系和內(nèi)環(huán)境。而腹腔鏡因其微創(chuàng)及放大的特點(diǎn)已成為子宮內(nèi)膜異位癥的首選術(shù)式。與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：①腹腔鏡在閉合的腹腔內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，防止臟器暴露干燥和異物摩擦，有利于組織器官功能的恢復(fù)與改善。②腹腔鏡良好的可見(jiàn)度和照明，且有放大作用，有利于發(fā)現(xiàn)微小隱匿病灶，如道格拉斯窩及闊韌帶后葉病灶。因此腹腔鏡手術(shù)是子宮內(nèi)膜異位癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，腹腔鏡手術(shù)也是子宮內(nèi)膜異位癥最應(yīng)該首選的手術(shù)方式。

3.2 腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合諾雷德治療盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的價(jià)值

盆腔子宮內(nèi)膜異位囊腫，多因粘連致密，解剖關(guān)系不清晰，在手術(shù)分離過(guò)程中易發(fā)生病灶破裂，囊腫液外溢，殘留異位病灶；術(shù)中肉眼看不見(jiàn)的微小早期病灶及深層侵襲病灶難以徹底清除。該病是卵巢激素依賴性疾病，殘余病灶在卵巢激素作用下可能會(huì)繼續(xù)生長(zhǎng)、復(fù)發(fā)。為降低復(fù)發(fā)，①手術(shù)中應(yīng)仔細(xì)檢查，盡可能發(fā)現(xiàn)微小及隱匿病灶，切除或電凝子宮內(nèi)膜異位病灶。②術(shù)后予以藥物鞏固治療。諾雷德所致的低雌激素環(huán)境可以使子宮內(nèi)膜發(fā)生蛻膜樣改變，間質(zhì)缺血、水腫壞死吸收從而抑制病情的發(fā)展；抑制異位內(nèi)膜釋放炎癥介質(zhì)的分泌及刺激作用；同時(shí)改善內(nèi)異癥患者腹腔內(nèi)免疫環(huán)境，增強(qiáng)腹腔內(nèi)纖溶活性，減少內(nèi)異癥患者術(shù)后粘連。從而達(dá)到防止和緩解復(fù)發(fā)的目的，停藥后短時(shí)間內(nèi)卵巢即可恢復(fù)排卵，給患者創(chuàng)造生育機(jī)會(huì)。該調(diào)查研究資料顯示：術(shù)后加用藥物控制治療復(fù)發(fā)率為5.37%，明顯低于對(duì)照組的復(fù)發(fā)率29.82%，說(shuō)明腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合藥物治療可顯著降低復(fù)發(fā)率。因諾雷德對(duì)下丘腦-垂體降調(diào)節(jié)而抑制卵巢功能，用藥期間出現(xiàn)過(guò)度抑制時(shí)則需服用小劑量雌激素進(jìn)行反向添加治療，以減輕和預(yù)防低雌激素的不良反應(yīng)。該組研究?jī)H用藥3個(gè)月，因雌激素水平降低所引起的類似圍絕經(jīng)期綜合征的表現(xiàn)，如潮熱、多汗、陰道干燥等反應(yīng)較少，故未進(jìn)行反向添加。手術(shù)后妊娠率是該院的關(guān)注點(diǎn)，該調(diào)查研究的89例不孕癥患者中，對(duì)照組妊娠率35.89%，研究組妊娠率76.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)腹腔鏡手術(shù)后加用諾雷德可大大提高患者的妊娠率。大多數(shù)研究均顯示，手術(shù)有助于盆腔子宮內(nèi)膜異位癥患者術(shù)后妊娠，無(wú)論是輕度還在重度，絕大多數(shù)妊娠發(fā)生在術(shù)后1年內(nèi)，特別是Ⅲ～Ⅳ期的病人，要好好把握術(shù)后半年的“黃金時(shí)期”，積極指導(dǎo)受孕。術(shù)后1年未妊娠者，建議盡早考慮行輔助生殖技術(shù)。期待治療不是子宮內(nèi)膜異位癥的最好治療，也不能改善患者結(jié)局。綜上所述，盆腔子宮內(nèi)腹異位癥患者采用腹腔鏡手術(shù)治療，術(shù)后配合藥物諾雷德鞏固治療，可明顯提高患者受孕率及療效，明顯降低復(fù)發(fā)率，且不良反應(yīng)小，對(duì)于子宮內(nèi)腹異位癥患者是一種切實(shí)有效的較理想的治療方法。

[1]豐有吉,沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2012：368.

[2]羅麗蘭.不孕與不育[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2012：384-393.