石曉燕 王素敏 顧小燕 楊大震 花向東

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京婦幼保健院腔鏡科，南京 210004)

宮腔鏡下子宮中隔矯治術(shù)(transcervical resection of septum，TCRS)是子宮中隔的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。段華等［1］同意 Colacurci等［2］的意見，TCRS 后妊娠的婦女應(yīng)與正常妊娠的婦女具有相同的妊娠結(jié)局，而且手術(shù)矯正也不應(yīng)成為分娩方式的決定因素。對TCRS術(shù)后妊娠者加強(qiáng)孕期管理，臨產(chǎn)后嚴(yán)密產(chǎn)程監(jiān)護(hù)，在保證母子安全的前提下，剖宮產(chǎn)不應(yīng)作為常規(guī)分娩方式。但目前TCRS對分娩方式影響的報道不多，是等待自然分娩?還是剖宮產(chǎn)?手術(shù)指征、手術(shù)時機(jī)是什么?分娩期可能出現(xiàn)哪些并發(fā)癥需要及早采取措施預(yù)防?這樣的報道很少，尚缺乏足夠指導(dǎo)產(chǎn)科臨床的依據(jù)?，F(xiàn)總結(jié)我院2006年3月～2010年12月因子宮中隔行TCRS手術(shù)患者活產(chǎn)的分娩結(jié)局，并與同期子宮結(jié)構(gòu)正常的產(chǎn)婦進(jìn)行對比，分析分娩情況、剖宮產(chǎn)原因和分娩期并發(fā)癥，旨在為指導(dǎo)TCRS術(shù)后產(chǎn)婦分娩期的處理提供依據(jù)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

TCRS術(shù)后組:2006年3月～2010年12月我院共行TCRS 143例，利用病歷資料、手術(shù)記錄及電話隨訪結(jié)果總結(jié)出分娩并活產(chǎn)者共73例(其中1例分娩2 次，間隔3 年)，年齡(28.1 ±3.4)歲。

對照組:我院同期子宮結(jié)構(gòu)正常44 812名孕產(chǎn)婦中隨機(jī)抽取出2078例。抽取方式:將同期分娩產(chǎn)婦病案號隨機(jī)排列，然后按序抽取)，年齡(28.9±3.6)歲。2組年齡差異無顯著性(t= －1.870，P=0.062)。

1.2 方法

1.2.1 TCRS手術(shù)方法 術(shù)前1天下午陰道后穹隆置米索前列醇200 μg并行宮頸插管，晚22點(diǎn)口服米索前列醇600 μg。使用日本Olympus等離子被動式連續(xù)灌流可旋轉(zhuǎn)電切鏡，工作頻率電切240 W，電凝200 W，灌流液為0.9%氯化鈉溶液。針狀電極橫行切開子宮中隔，環(huán)狀電極修補(bǔ)宮腔使其術(shù)后呈倒三角形。術(shù)后宮腔置球囊，5～7天后取出并上節(jié)育器。術(shù)后當(dāng)日開始行雌、孕激素人工周期，戊酸雌二醇(商品名:補(bǔ)佳樂)2 mg/次，3次/d，共21天，后10天加地屈孕酮10 mg/次，2次/d，2～3個月后進(jìn)行二次宮腔鏡檢查并取節(jié)育器。

1.2.2 術(shù)后隨訪 包括門診隨訪、產(chǎn)科住院病歷資料、電話隨訪。隨訪指標(biāo):術(shù)后妊娠距取節(jié)育器時間，妊娠過程，妊娠結(jié)局，分娩方式，分娩期并發(fā)癥及新生兒體重等。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS20軟件。對計量資料采用x±s表示，進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 TCRS術(shù)后分娩情況分析

TCRS術(shù)后隨訪 15～84個月，(43.0±19.8)月。73例累計分娩74次(1例分娩2次)。術(shù)后妊娠距取節(jié)育器1～24個月，(6.3±5.6)月。13例(17.6%)妊娠期間接受保胎治療。與對照組相比(表1)，TCRS術(shù)后剖宮產(chǎn)率明顯升高，早產(chǎn)、臀位或橫位、前置胎盤發(fā)生率高(P＜0.01)，胎膜早破發(fā)生率明顯低于對照組(P＜0.01)，胎兒窘迫發(fā)生率兩組差異無顯著性(P＞0.05)。

表1 TCRS術(shù)后組與對照組分娩情況比較

2.2 剖宮產(chǎn)原因分析

TCRS術(shù)后無指征剖宮產(chǎn)率(38.3%)明顯高于對照組(17.4%)，而前置胎盤(11.7%)及多因素原因合并(21.7%)行剖宮產(chǎn)的患者比例明顯高于對照組(1.6%及6.3%)。因胎兒宮內(nèi)窘迫行剖宮產(chǎn)的患者在對照組中明顯較多(表2)。另外，對照組剖宮產(chǎn)原因除與TCRS術(shù)后剖宮產(chǎn)原因相同的外，依照發(fā)生例數(shù)高低還有以下一些原因:瘢痕子宮51例，高齡初產(chǎn)38例，羊水過少33例，引產(chǎn)失敗23例，臍帶纏繞23例，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥13例，原發(fā)性或繼發(fā)性宮縮乏力11例等，因TCRS術(shù)后組沒有發(fā)生，未進(jìn)行對比。

表22組剖宮產(chǎn)原因分析 n(%)

2.3分娩期并發(fā)癥分析

73例TCRS術(shù)后共分娩74次，發(fā)生產(chǎn)后出血16例，其中7例(43.8%)因出血量大需輸血治療(2例前置胎盤，1例先兆子宮破裂，1例胎盤早剝，1例胎盤粘連，1例前置胎盤合并宮縮乏力，1例胎盤粘連合并胎盤早剝)。2078例對照組發(fā)生產(chǎn)后出血279例，其中19例(6.8%)輸血治療。TCRS術(shù)后組產(chǎn)后出血發(fā)生率及輸血率均高于對照組(表3)。另外，TCRS術(shù)后組1例先兆子宮破裂發(fā)生，對照組無子宮破裂發(fā)生。

表3TCRS術(shù)后與對照組分娩期并發(fā)癥比較 n(%)

3 討論

3.1 子宮中隔矯治術(shù)后分娩結(jié)局分析

大量文獻(xiàn)研究［3～5］明確提出子宮中隔矯治術(shù)可以明顯改善子宮中隔患者的妊娠率和活產(chǎn)率。本組73例共分娩74次，均為活產(chǎn)，其胎兒存活情況跟正常婦女分娩水平相當(dāng)，新生兒體重與正常婦女的相似，提示子宮中隔患者經(jīng)過子宮結(jié)構(gòu)的重建，其分娩結(jié)局可以達(dá)到較為理想的效果。

本研究表明，TCRS術(shù)后剖宮產(chǎn)率、早產(chǎn)率、胎位異常的發(fā)生率明顯增高，這與國內(nèi)外文獻(xiàn)［1，6］的結(jié)果相似。同時，本研究還表明，TCRS術(shù)后前置胎盤發(fā)生率明顯升高，不排除跟手術(shù)后局部瘢痕形成、子宮內(nèi)膜局部覆蓋不良有一定關(guān)系。胎膜早破發(fā)生率明顯減少以及新生兒體重跟正常對照組相比差異無顯著性，與部分文獻(xiàn)結(jié)果有異。我們認(rèn)為TCRS手術(shù)恢復(fù)宮腔正常形態(tài)，宮腔內(nèi)容積增大，宮腔壓力減少，有利于胎兒生長，故而新生兒體重能達(dá)到對照組的水平，胎膜早破的發(fā)生率減少。但胎膜早破發(fā)生率甚至低于正常對照組的原因有待進(jìn)一步觀察和分析，不排除與擇期剖宮產(chǎn)增加有一定關(guān)系。

3.2 TCRS術(shù)后分娩方式的選擇

TCRS術(shù)后剖宮產(chǎn)率明顯高于正常人群。段華等［1］報道TCRS術(shù)后剖宮產(chǎn)率為67.9%，明顯高于正常人群的41.2%。而本研究剖宮產(chǎn)率達(dá)81.1%。分析其剖宮產(chǎn)原因，最多的是社會因素(即沒有特殊手術(shù)指征而手術(shù))(38.3%)，明顯高于正常對照組。這些患者有的是醫(yī)生因為其有過子宮中隔電切史而建議患者行剖宮產(chǎn)，有的是因為患者信心不足，害怕分娩陣痛而自行選擇手術(shù)。實(shí)際上我們還觀察到，少數(shù)TCRS術(shù)后患者本來擬行剖宮產(chǎn)分娩，但因為時間安排而不得已陰道分娩，而分娩過程非常順利。也就是說，在剖宮產(chǎn)的患者中有38.3%的患者如果在密切的觀察下可以充分試產(chǎn)，有機(jī)會陰道分娩。

我們認(rèn)為，如果患者有確切的手術(shù)指征，根據(jù)病情可及時剖宮產(chǎn)分娩。如患者一般情況好，產(chǎn)程順利，母嬰情況穩(wěn)定，可給予充分試產(chǎn)，減少剖宮產(chǎn)率。3.3 TCRS術(shù)后分娩期并發(fā)癥的預(yù)防

雖然TCRS術(shù)后子宮肌壁無瘢痕形成，不影響妊娠期宮腔張力和分娩產(chǎn)力［7］，但是中隔切除后子宮的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生一定的變化，勢必對術(shù)后妊娠及分娩產(chǎn)生影響。臨床上觀察到子宮腔內(nèi)手術(shù)后妊娠及分娩期的危險，主要表現(xiàn)在子宮破裂及嚴(yán)重出血［8］，目前已有少量關(guān)于子宮中隔切除術(shù)后子宮破裂的報道［9～11］。我們回顧分析我院TCRS術(shù)后活產(chǎn)73例74次，獲得新生兒75人(其中1例為雙胞胎)，發(fā)生先兆子宮破裂1例，因出血多而輸血5例，盡管有嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，但經(jīng)過積極處理，產(chǎn)婦及新生兒均健康。

從術(shù)后分娩期輸血的原因看，絕大多數(shù)是因為胎盤因素，因此我們建議TCRS術(shù)后對于孕期存在前置胎盤以及胎盤早剝的病人要比正常婦女更加重視孕產(chǎn)期監(jiān)護(hù)，及時采取措施防治產(chǎn)后出血。

總之，TCRS術(shù)后在嚴(yán)密的孕期保健護(hù)理下一旦達(dá)到晚期妊娠，獲得活產(chǎn)的幾率可以跟正常婦女類似，雖然有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性，我們?nèi)越ㄗh剖宮產(chǎn)并非常規(guī)推薦給患者的處理手段，并增強(qiáng)患者陰道分娩成功的信心，臨產(chǎn)后嚴(yán)密的分娩期監(jiān)測及充分試產(chǎn)有可能降低剖宮產(chǎn)率。

1 段 華，趙 艷，于 丹，等.子宮中隔及宮腔鏡子宮中隔切除術(shù)對妊娠及其結(jié)局的影響.中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40(11):735－738.

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