胡文軍 李 楠 石 潔 郭衛(wèi)星 薛 捷 程樹群

(第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院肝外六科，上海 200438)

肝門部膽管狹窄的原因很多，其中右肝動脈騎跨引起的肝門部膽管狹窄較為特殊［1］。對于這種膽管狹窄的治療鮮有報道。有文獻報道，切除受壓迫的膽管，并在右肝動脈前面行肝管空腸Roux-en-Y吻合術，取得良好的效果［2］。2007年1月～2011年2月，我科對5例右肝動脈騎跨引起的肝門部膽管狹窄，采用切斷右肝動脈、帶蒂肝圓韌帶修復膽管的方法，解除膽管狹窄，恢復膽管的完整結(jié)構(gòu)，保證膽流順暢，保留并發(fā)揮Oddi括約肌抗反流的重要生理功能，取得了良好的預期效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組5例，男2例，女3例。年齡32～55歲，平均42.2歲。均有反復右上腹痛史，發(fā)熱(38.1～39.2℃)4例，輕度波動性黃疸1例。既往均無手術治療史。術前均經(jīng)B超和MRCP檢查，提示肝門部膽管狹窄伴結(jié)石，其中左肝管狹窄2例，右肝管狹窄1例，肝總管狹窄2例，狹窄處直徑約1.5～3 mm。狹窄膽管上段膽管均擴張，直徑8～18 mm。均發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石，數(shù)量2～5枚(圖1)。膽紅素輕度升高1例，最高45 μmol/L。5例丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶均不同程度升高，65～147 U/L，平均98 U/L。

均在開腹手術中發(fā)現(xiàn)右肝動脈騎跨膽管，即右肝動脈跨過膽管前方，壓迫膽管，術中探查膽總管下段均通暢，術前MRCP證實Oddi括約肌無器質(zhì)性病變。

1.2 手術方法

取右側(cè)肋緣下斜行切口逐層進腹，解剖肝十二指腸韌帶，游離顯露肝外膽管，見右肝動脈跨過肝門部膽管前方，壓迫膽管，壓痕處上方膽管擴張，內(nèi)可及結(jié)石。解剖肝固有動脈及左、右肝動脈，離斷騎跨膽管處右肝動脈，解剖肝門部膽管，縱行切開膽管前壁，將肝總管或左、右肝管狹窄處充分切開，取凈肝內(nèi)外膽管結(jié)石，探查膽總管下段通暢，以3-0血管縫合線將肝門部切開處相鄰膽管壁整形，作為重建后的膽管后壁及側(cè)壁，靠近腹壁側(cè)切斷肝圓韌帶，斷端予以7號絲線縫扎(圖2)。參照膽管前壁缺損的范圍，充分游離肝圓韌帶，在無張力情況下，將肝圓韌帶覆蓋于膽管缺損處，自上而下，以3-0血管縫合線間斷全層縫合膽管切緣與肝圓韌帶，重建膽管前壁，恢復肝門部膽管的完整結(jié)構(gòu)(圖3)。縫合過程中，注意膽管腔外進針，腔外出針，線結(jié)打在膽管外，吻合口平整、光滑。盡可能通過下段正常膽管切開放置T管引流，T管短臂向上越過重建處膽管上緣。術后T管放置時間＞3個月。

2 結(jié)果

5例手術均獲成功。手術時間90～170 min，平均120 min。腸蠕動3～4 d恢復。切口7～8 d拆線。住院時間7～12 d，平均10.4 d。無圍手術期死亡，未發(fā)生膽漏、出血。T管放置3～6個月，平均4.3月。5例T管造影顯示:原膽管狹窄已成功解除，原狹窄處膽管上下端膽管引流均恢復通暢(圖4)。5例隨訪8～26個月，平均18.8月，未發(fā)生腹痛、黃疸、發(fā)熱等膽管狹窄、膽管炎癥狀，肝功能均恢復正常。

3 討論

肝門部膽管狹窄的病因多樣，惡性狹窄為腫瘤所致，良性狹窄多與炎癥、結(jié)石、手術誤傷有關，而其中右肝動脈騎跨引起的膽管壓迫性狹窄較為特殊。在常規(guī)的肝內(nèi)外膽管結(jié)石手術中，術者往往注重膽管結(jié)石的處理，膽管本身狹窄的解除，不一定會考慮到導致狹窄的膽管外因素。而右肝動脈騎跨引起的膽管狹窄其本質(zhì)上是外壓所致的膽流不暢，導致膽管炎癥、結(jié)石發(fā)生。因此，本著標本兼治的原則，從根本上解除膽管狹窄的始動因素至關重要，所以術中在明確右肝動脈騎跨的情況下，必須解剖肝固有動脈、右肝動脈，顯露右肝動脈走行，切斷壓迫膽管前壁的右肝動脈，從根本上解除病因，恢復膽流通暢。

在肝門部膽管狹窄的處理上，既往普遍采用膽腸內(nèi)引流的方式，尤以Roux-en-Y膽腸吻合應用廣泛［3］。隨著此術式的廣泛應用，其弊端逐漸顯現(xiàn)。膽腸吻合術雖然起到引流膽汁的基本作用，但是改變了正常的肝外膽道結(jié)構(gòu)，引起膽道一系列生理改變，加之不可避免的膽管內(nèi)腸液反流，逆行性膽道感染等并發(fā)癥時有發(fā)生，進而促使新的結(jié)石形成，并導致惡性循環(huán)［4～6］。為了減少腸液反流，術者多會采用各種抗反流措施，但效果均遠不及正常生理狀態(tài)下Oddi括約肌好。近年來，Oddi括約肌功能的重要性日益受到重視，眾多學者提出善用Oddi括約肌抗反流的生理功能，盡最大可能保留其作用，慎用膽腸吻合。

在臨床工作中，選用合適的材料修補狹窄處膽管整形后的缺損至關重要。目前常用的材料多為帶有血供的自身組織，如帶血管蒂的肝圓韌帶、膽囊瓣、空腸壁瓣、以胃右血管為蒂的胃竇前壁漿肌瓣［7，8］。其中肝圓韌帶因其延展性、柔韌性好，漿膜光滑，最為合適。肝圓韌帶分外膜、中膜、內(nèi)膜3層，主要由膠原纖維、彈性纖維、平滑肌及疏松結(jié)締組織構(gòu)成，其外壁漿膜面光滑，適宜作為膽管修補材料。我們采用帶蒂肝圓韌帶修復肝門部膽管前壁缺損的方法，充分利用肝圓韌帶轉(zhuǎn)位方便的特點，重建膽管，獲得了良好的預后。肝圓韌帶還有其他帶蒂瓣膜不可比擬的優(yōu)勢，即可以縱行剖開，將漿膜面展開，獲得更大的膽管吻合面，為重建后的膽管提供更大的直徑，保證膽流的完全通暢。同時，肝圓韌帶主要由右肝動脈和附臍靜脈供血，肝圓韌帶周圍的腹膜和腱膜下段周圍的血管也提供了血液供應，其靜脈約2 ～4 支，主要匯入門靜脈［9，10］。因此，肝圓韌帶血供十分豐富，即便術中離斷右肝動脈，也可以充分保證韌帶管壁與膽管吻合處的良好愈合。肝圓韌帶修復后的膽管通暢，管腔大，完全解除了原有的膽管狹窄，保證膽流通暢，可以有效避免結(jié)石發(fā)生;同時，也保留了Oddi括約肌抗反流的生理功能，從而防止逆行膽道感染的發(fā)生。

肝動脈騎跨引起的肝門部膽管狹窄，采用離斷右肝動脈加肝圓韌帶修復膽管的方法，符合膽道手術“去除病因、通暢引流”的治療原則，標本兼治，可使患者獲得良好的預后。但此手術需要注意的是:術中必須仔細探查膽總管下段，確認下段通暢，Oddi括約肌功能正常。如膽總管下段狹窄、膽流不暢或Oddi括約肌功能異常，應考慮行膽腸吻合術。

圖1 術前MRCP示右肝動脈騎跨肝門部膽管，狹窄處膽管遠端膽管擴張并發(fā)多枚結(jié)石 圖2術中肝門部狹窄膽管離斷整形縫合前 圖3 利用帶蒂肝圓韌帶修補縫合肝門部膽管 圖4 術后4個月T管造影顯示原膽管狹窄已成功解除，原狹窄處膽管上下端膽管引流均通暢

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