潘笑露 翻譯 嵇 武 審校

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院解放軍普通外科研究所，南京 210002)

甲狀腺疾病的風(fēng)險隨著年齡的增長而升高［1］。在韓國越來越多的甲狀腺惡性腫瘤患者被檢出。盡管對是否應(yīng)廣泛開展甲狀腺疾病的超聲篩查還沒有共識，主動要求參與篩查的病人數(shù)不斷增加［2］。超聲導(dǎo)向細針穿刺活檢細胞學(xué)檢查的進展也帶來了極早期不可捫及階段的甲狀腺惡性腫瘤的高檢出率。同時，據(jù)全國范圍內(nèi)統(tǒng)計，甲狀腺癌為韓國女性最常見的腫瘤，占全部腫瘤發(fā)生率的23.5%，該病正以每年26.0%的增長率逐年大幅增加［3］。

傳統(tǒng)開放性甲狀腺手術(shù)是常規(guī)手術(shù)方法，具有并發(fā)癥低的特點。但是，盡管可以出于美觀將切口沿皮膚褶皺方向開口并置于頸部盡可能低處，該術(shù)式仍無法避免頸部可見的手術(shù)瘢痕。不幸的是，可疑的甲狀腺病變通常發(fā)生于中青年女性人群，絕大多數(shù)病人一生中都不會出現(xiàn)術(shù)后機能異常，因此良好的術(shù)后美容效果成為首要的問題。

由于對原有頸部外觀進行保護的需求日益增加，已有學(xué)者在避免或減小頸部瘢痕上進行了若干項甲狀腺手術(shù)技術(shù)的實踐。1996年，Gagner［4］首次將腔鏡運用于甲狀旁腺手術(shù)中;1997年，Huscher［5］首創(chuàng)了腔鏡甲狀腺腺葉切除術(shù)。從那時以來，已有通過頸部、胸壁、腋窩及乳房等幾種不同的手術(shù)路徑的手術(shù)報道［6，7］。在韓國，Bae 等［8］報道腔鏡甲狀腺切除術(shù)正日益流行。但是，腔鏡法的手術(shù)時間比傳統(tǒng)術(shù)式的手術(shù)時間更長，特別是當術(shù)者并不十分熟練的時候。腔鏡法最常用的手術(shù)路徑是經(jīng)腋徑路(transaxillary approach，TAA)

經(jīng)雙側(cè)腋窩和乳暈入路(bilateral axillo-breast approach，BABA)的腔鏡技術(shù)首先由 Choe 等［9］報道。我們回顧分析了從那之后總計512例手術(shù)，認為BABA法腔鏡甲狀腺切除術(shù)是安全有效的，可產(chǎn)生近乎完美的外科效果——低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險、低術(shù)后復(fù)發(fā)率及良好的美容效果［10］。

目前，TAA法及BABA法在韓國是最為廣泛應(yīng)用的腔鏡方法。但是，腔鏡法在技術(shù)上的高要求，給術(shù)者帶來巨大挑戰(zhàn)，因此該法并沒有在韓國得到廣泛使用。另一方面，隨著機器人技術(shù)在腔鏡甲狀腺手術(shù)上的進展，更多術(shù)者開始機器人輔助甲狀腺切除術(shù)(robotic-assisted thyroidectomy，RoT)的實踐。

1 韓國機器人甲狀腺手術(shù)的開展

第一例頭頸部機器人手術(shù)是由 Lobe等［11］于2005年完成的。他們提出，機器人手術(shù)將在不久的將來在該領(lǐng)域內(nèi)一展宏圖。自此，機器人甲狀腺手術(shù)的例數(shù)在世界范圍內(nèi)不斷增加。

根據(jù)韓國國立循證醫(yī)學(xué)合作機構(gòu)(NECA)統(tǒng)計［12］，自2007年起，機器人手術(shù)所占全部手術(shù)的比例大幅增加(圖1)。2005年7月～2010年10月，共有13 700例機器人手術(shù)，而僅2010年就有5500例。這其中大部分手術(shù)是由普外科和泌尿外科操作的(圖2)。此外，韓國的監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示［13］，機器人甲狀腺切除術(shù)為韓國最常見的機器人手術(shù)(圖3)。

目前，機器人甲狀腺手術(shù)在韓國的趨勢還未見報道。我們制定了一份對甲狀腺手術(shù)的看法的問卷［14］，詢問術(shù)者在該技術(shù)在我國的發(fā)展狀態(tài)上的意見。結(jié)果表明，術(shù)者更傾向于TAA法及BABA法。大多數(shù)術(shù)者認為，機器人甲狀腺切除術(shù)將會有更大的發(fā)展，但發(fā)展將與挑戰(zhàn)并存。其中主要的障礙為患者要承擔(dān)的昂貴費用以及患者對該方法的不了解。

顯然，由于許多優(yōu)點，這些術(shù)式正越來越受歡迎，尤其是在早期甲狀腺的惡性疾病中。此外，許多研究已經(jīng)表明機器人手術(shù)良好的美容效果使患者受益，并將減少頸部不適［15，16］。

就手術(shù)的徹底性而言，有幾項研究用術(shù)后甲狀腺球蛋白水平(thyroglobulin，Tg)作為指標對機器人法在該方面的應(yīng)用進行了研究。我們回顧分析了109例乳頭狀甲狀腺癌的術(shù)后情況，均行甲狀腺切除術(shù)和中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)［17］。其中未進行放射性碘(RAI)治療的病人有 98%Tg ＜1.0 μg/L，而經(jīng)過RAI治療的病人則有76%Tg＜1.0 μg/L。進一步的傾向得分匹配研究表明，BABA法機器人輔助甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)開放性甲狀腺手術(shù)比較，二者在RAI攝取比例、甲狀腺球蛋白激活水平及第一次放療后Tg＜1.0 μg/L的病人比率上并沒有顯著區(qū)別［18］。因此，我們可以認定BABA法機器人甲狀腺切除術(shù)較其他術(shù)式更為有效。

另外，Kang等［19］回顧分析33例確診為甲狀腺癌合并頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人，均行機器人TAA法手術(shù)及改良的頸部根治性清掃術(shù)(modified radical neck dissection，MRND)，并且未發(fā)生如 Horner綜合征等重大合并癥或重要神經(jīng)損傷。其中22例(66.7%)術(shù)后Tg＜1 μg/L。因此，機器人輔助改良頸部根治性清掃術(shù)是在技術(shù)上可靠且安全的甲狀腺癌合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人的處置方法。問卷調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示，盡管TAA被認為是側(cè)葉完整切除的更好選擇，但大多數(shù)機器人甲狀腺手術(shù)操作者認為BABA法較TAA法更容易完整切除兩側(cè)甲狀腺且美容效果更好。

同時，術(shù)者認為，由于腔鏡甲狀腺切除術(shù)掌握起來較為困難，該術(shù)并未得到廣泛普及。而機器人手術(shù)的直觀性則意味著其較腔鏡法更易于學(xué)習(xí)。機器人手術(shù)還擁有諸多優(yōu)勢，例如更好的三維術(shù)野及可幫助術(shù)者更為靈巧地消除手部震顫的功能讓操作更加精確。Lee等［20］報道，有腔鏡甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗的術(shù)者用于掌握機器人甲狀腺切除術(shù)的時間比掌握腔鏡法更短。術(shù)者需要操作50例全甲狀腺切除術(shù)及40例甲狀腺次全切除術(shù)以掌握機器人法，而傳統(tǒng)腔鏡單側(cè)葉切除術(shù)則約需一個熟練的內(nèi)分泌外科大夫操作約60例手術(shù)。

除此之外，機器人輔助甲狀腺切除手術(shù)為術(shù)者提供了一個良好的人體工程學(xué)環(huán)境。最重要的是，操作者可在術(shù)中獨立控制攝像頭，這保證了手術(shù)全過程中的最佳術(shù)野。韓國的一個多中心研究［21］評估在該法術(shù)中外科醫(yī)生在人體工程學(xué)上的考慮因素。與開放或腔鏡甲狀腺切除術(shù)相比，術(shù)者在機器人輔助甲狀腺切除術(shù)中感受到較少的骨骼和肌肉不適。

2 BABA機器人甲狀腺切除術(shù)

首爾國立大學(xué)醫(yī)院(Seoul National University Hospital，SNUH)是BABA法腔鏡甲狀腺切除術(shù)的先驅(qū)，并自2008年開始了機器人BABA甲狀腺手術(shù)的實踐［22］。我們首個機器人手術(shù)的細節(jié)及相關(guān)情況發(fā)表于2009年［23］。術(shù)野(圖4)及相關(guān)手術(shù)步驟概述(表1)見圖示。我們傾向于該方法，這是因為該法兩側(cè)葉的對稱視野以及其與開放式手術(shù)技術(shù)上的相同性使術(shù)者更易于掌握操作方向。

圖1 近5年來韓國機器人手術(shù)的例數(shù) 圖2 2010年韓國的機器人手術(shù) 圖3 2008年文獻中報道的病人例數(shù)與在韓國治療的病人例數(shù)對比 圖4 手術(shù)的定位標記

3 展望

機器人外科手術(shù)更精確的手術(shù)操作及良好的人體工程學(xué)效應(yīng)使更多新的甲狀腺切除方法成為可能。經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(naturalorifices transluminal endoscopic surgery，NOTES)正得到越來越多的應(yīng)用。經(jīng)口咽－舌下入路甲狀腺切除術(shù)已在尸體及活豬上實驗成功［24，25］，為中央室甲狀腺切除術(shù)提供一種新的無瘢痕手術(shù)方法。但是，該法仍需評估，如關(guān)于手術(shù)感染風(fēng)險等的其他問題仍亟待進一步討論。

我們已成功施行經(jīng)雙側(cè)腋窩耳后入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)(endoscopic thyroidectomy via bilateral axillo－ postauricular approach，BAPA)［26］。該法是為了女性，尤其是那些不希望手術(shù)破壞乳房區(qū)域的年輕女性而開展的。但此法在技術(shù)上特別是給助手們帶來了挑戰(zhàn)，該方法的手術(shù)視野與常規(guī)手術(shù)視野呈鏡面影像。盡管可以運用鏡面影像監(jiān)視器，手術(shù)助手仍需時間去訓(xùn)練合適的手眼協(xié)調(diào)。在機器人手術(shù)中，該問題由于機器人系統(tǒng)的存在得以輕松解決。

除了上述優(yōu)點，有幾位作者報道機器人縱隔異位甲狀腺腫的成功切除［27，28］。該法運用胸腔鏡，作者們認為機器人操作系統(tǒng)提供了較傳統(tǒng)胸腔鏡更優(yōu)秀的視覺上的控制及操作精確性。

4 總結(jié)

機器人手術(shù)毫無疑問將成為治療甲狀腺疾病的規(guī)范術(shù)式，特別是對于年輕人群中的微小腫瘤性甲狀腺腫。這是由于此法較腔鏡甲狀腺切除術(shù)的顯而易見的技術(shù)優(yōu)勢。

除病人將免于頸部可見瘢痕帶來的煩惱外，機器人甲狀腺切除術(shù)，無論是BABA法或TAA法，與開放式手術(shù)有著相近的手術(shù)風(fēng)險及預(yù)后。而最重要的是，病人由于手術(shù)瘢痕的不明顯對手術(shù)的美容效果非常滿意。從術(shù)者的角度上看，機器人甲狀腺手術(shù)優(yōu)秀的人體工程學(xué)及器械操作將為操作提供極大的幫助。

機器人甲狀腺手術(shù)的惟一缺點是該法為病人和公共衛(wèi)生系統(tǒng)帶來的沉重經(jīng)濟負擔(dān)。目前未見關(guān)于機器人手術(shù)成本效益分析的研究。因此，術(shù)者應(yīng)小心選擇機器人輔助甲狀腺手術(shù)的適應(yīng)證。幸運的是，隨著機器人手術(shù)花費的下降，該技術(shù)將在未來得到更廣泛的應(yīng)用。

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