陳玉清 常亞杰 馮劭婷

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣州 510080)

剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是一種罕見而危險的異位妊娠，嚴(yán)重者可引起子宮破裂、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的增加，B超等診斷水平及臨床醫(yī)師對CSP認(rèn)識的提高，報道逐漸增多，其發(fā)病率從1∶(2400 ～4500)逐年升高至 1∶1800［1］。目前對其治療方案尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本研究通過收集2003年1月～2009年11月我院腔鏡治療的10例CSP病例，探討宮、腹腔鏡手術(shù)治療CSP的可行性及價值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組10例，年齡21～35歲，(26.7±5.5)歲。8例有一次剖宮產(chǎn)史，2例有2次剖宮產(chǎn)史。末次剖宮產(chǎn)距此次妊娠時間5個月～5年，(2.2±2.6)年。停經(jīng)時間32 ～68 d，(43.0 ±15.9)d;陰道流血時間19～ 45 d，(32.3 ± 12.2)d。入院時血 β-hCG 6509 ～97 466 IU/L，(29 438.8 ±36 483.6)IU/L。

6例外院誤診為宮內(nèi)妊娠行人流術(shù)，其中2例術(shù)中大出血、4例術(shù)后持續(xù)陰道流血轉(zhuǎn)入我院治療。10例我院經(jīng)陰道彩超均見子宮前壁下段內(nèi)不均質(zhì)混合性包塊，其中3例包塊內(nèi)見妊娠囊(圖1)，2例探及心管搏動;2例包塊向?qū)m外突出，8例包塊未達(dá)子宮漿膜層，有部分突向?qū)m腔;包塊內(nèi)部及周邊血流信號均豐富;子宮下段與膀胱之間肌層變薄，距漿膜層距離最薄的1例僅2 mm;子宮腔及宮頸管內(nèi)未見妊娠囊。B超均提示CSP。病例選擇標(biāo)準(zhǔn):CSP診斷明確，要求保留子宮，沒有急性大出血、危急生命情況。

圖1 經(jīng)陰道超聲檢查(箭頭所指為子宮前壁下段妊娠囊)

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前預(yù)處理 入院后完善肝腎功能、血尿常規(guī)、心電圖等常規(guī)檢查，無手術(shù)及化療禁忌證。3例血β-hCG大于10 000 IU/L，病灶局部血供豐富，未見胎心搏動，患者情況穩(wěn)定，術(shù)前先予甲氨蝶呤(MTX)50 mg/m2單次肌內(nèi)注射化療，3～7天復(fù)查β-hCG，1～2周復(fù)查超聲，1例β-hCG下降不滿意，間隔1周重復(fù)劑量治療，至β-hCG降至5000 IU/L或以下后準(zhǔn)備手術(shù)。2例病灶內(nèi)見胎心搏動，則先予子宮動脈栓塞加子宮動脈灌注MTX化療，栓塞后2周內(nèi)準(zhǔn)備手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法 2例子宮前壁下段內(nèi)不均質(zhì)混合性包塊向?qū)m外突出，近突破子宮漿膜層，包塊直徑＞3 cm，選擇腹腔鏡下CSP病灶切除術(shù);其余8例選擇宮腔鏡下CSP病灶切除術(shù)。手術(shù)均采用全麻。

宮腔鏡下CSP病灶切除:用單極電切鏡，切割功率35～50 W，凝固功率30～40 W。灌流液為5%甘露醇。宮頸擴(kuò)張器擴(kuò)張宮頸至11號，置入宮腔鏡，首先觀察宮腔形態(tài)，確定妊娠病灶部位、周邊情況，以環(huán)形電極輕柔剝離及切除妊娠病灶，如有出血點予定點電凝止血。清除妊娠組織后，再環(huán)狀電極適當(dāng)切除修整妊娠物著床處的子宮壁局部凹陷的底部及此凹陷下緣組織，以去除微管道及可能存在的子宮切口憩室。點狀電凝止血。術(shù)中予垂體后葉素10 IU宮頸注射。

腹腔鏡下CSP病灶切除:于臍下正中及兩側(cè)腹壁穿刺置入腹腔鏡器械，氣腹壓10～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。見子宮下段膀胱下方有突起的腫塊，先在腫塊旁子宮肌層注射10 IU垂體后葉素，再推離膀胱，在腫塊最隆起處切開子宮漿肌層，清除其內(nèi)的血塊及組織物后，適當(dāng)切除種植處子宮瘢痕組織。子宮創(chuàng)面用2-0可吸收線全層連續(xù)縫合。

1.2.3 隨診 門診監(jiān)測血β-hCG恢復(fù)情況，了解月經(jīng)恢復(fù)時間及月經(jīng)情況，術(shù)后是否再孕及再孕情況。無生育要求的建議長期避孕，有生育要求的建議避孕3個月以上。

2 結(jié)果

2例行腹腔鏡下CSP病灶切除時，術(shù)中推開膀胱后，均見子宮下段有腫塊從子宮漿膜層鼓出，1例腫塊約6 cm×5 cm×4 cm，包塊部分透出紫紅色，在最鼓起部位切開子宮壁，取出血塊及陳舊妊娠物約80 g，另1例腫塊約4 cm×4 cm，切開后見新鮮的絨毛樣組織及血塊。術(shù)中出血分別約50、100 ml，手術(shù)時間分別為60、75 min，術(shù)后血β-hCG恢復(fù)正常時間分別為23、28 d，術(shù)后恢復(fù)正常月經(jīng)來潮時間分別為28、34 d，未出現(xiàn)月經(jīng)淋漓現(xiàn)象。均無再次妊娠。

8例行宮腔鏡下CSP病灶切除時，術(shù)中均見子宮前壁下段瘢痕處有新鮮白色絨毛樣組織或淡黃色陳舊性組織種植，組織物部分突向?qū)m腔。此處子宮瘢痕組織局部凹陷，宮腔其余部位內(nèi)未見妊娠樣組織。術(shù)中出血30～50 ml。手術(shù)時間20～50 min。術(shù)后血 β-hCG恢復(fù)正常時間14～36 d，(24.1±13.2)d，術(shù)后正常月經(jīng)來潮時間20～40 d，(30.4±2.3)d，術(shù)后未出現(xiàn)月經(jīng)淋漓現(xiàn)象。5例再孕，2例正常宮內(nèi)妊娠行人工流產(chǎn);1例再次CSP，行MTX保守治療治愈;1例正常待產(chǎn)，現(xiàn)孕27周;1例足月剖宮產(chǎn)分娩。另3例無生育要求，術(shù)后避孕藥避孕。

10例手術(shù)均一次成功，無并發(fā)癥發(fā)生。住院時間(16.3±9.2)d。術(shù)后病理均提示見絨毛組織，或瘢痕組織內(nèi)有絨毛組織著床。

3 討論

3.1 診斷

本病診斷困難，常被誤診為流產(chǎn)、宮頸妊娠、清宮不全等。本組10例中就有6例外院誤診為宮內(nèi)妊娠。高分辨率的經(jīng)陰道彩超是診斷CSP很重要的工具。其診斷敏感性為86.4%［2］。B超下診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］:①宮腔內(nèi)無妊娠依據(jù);②子宮頸管內(nèi)無妊娠依據(jù);③子宮峽部前壁見孕囊生長發(fā)育;④孕囊與膀胱壁間的子宮肌層組織有凹陷。復(fù)雜病例可輔以MRI、宮腔鏡或腹腔鏡檢查幫助診斷［4］。本組10例術(shù)前超聲均提示CSP，經(jīng)宮、腹腔鏡及病理確診。但對β-hCG較高者，宮腔鏡檢查需慎重［4］，至少應(yīng)在有中轉(zhuǎn)手術(shù)準(zhǔn)備的前提下進(jìn)行，防止檢查時發(fā)生大出血。

3.2 宮、腹腔鏡治療CSP的可行性及優(yōu)勢

單純MTX化療或單純子宮動脈栓塞治療CSP治療時間長，患者恢復(fù)慢，治療后隨訪瘢痕處異常低回聲或混合性包塊消失時間長，需2個月～1年，血β-hCG下降慢，需4～16周轉(zhuǎn)為正常［4］。治療及隨診中隨時都有可能發(fā)生大出血及子宮穿破需急診子宮切除。即使藥物保守治療成功，也因瘢痕處絨毛植入而使得子宮瘢痕缺損，未修復(fù)的瘢痕有破裂的危險，可能影響以后的妊娠［5］，有再次發(fā)生CSP的可能。為此，人們一直在嘗試更理想的治療CSP方法。1999年首次報道采用腹腔鏡治療CSP后［6］，國內(nèi)外采用腔鏡下手術(shù)成功治愈CSP病例的報告逐漸增多［7～14］，在這方面的研究也漸深入。本組10例行宮、腹腔鏡下CSP病灶切除，手術(shù)均一次成功，無術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)中出血不多，住院時間短，術(shù)后血β-hCG下降快，正常月經(jīng)恢復(fù)快。隨訪有4例再次成功正常妊娠，與報道相似［7，9］。這些均提示，宮、腹腔鏡可能是治療CSP的一種可供選擇的理想方式。

宮腔鏡治療CSP主要用于妊娠組織向?qū)m內(nèi)生長的病例。2005年Wang等［10］首次報道宮腔鏡治療 CSP 以來，迄今已有多篇報道［7，9，11～13］用宮腔鏡手術(shù)成功治療CSP，患者術(shù)后再次正常妊娠。宮腔鏡手術(shù)能夠更好地觀察妊娠囊位置及周圍情況，周邊血管分布，幫助進(jìn)一步明確診斷。宮腔鏡直視下環(huán)形電極電切或搔刮，將妊娠囊及陳舊機(jī)化的組織從子宮壁分離清除，即時清除病灶，減少了盲目刮宮引起的大出血，同時避免了對宮腔其他部位內(nèi)膜的損傷，減少宮腔粘連的可能，并通過定點電凝止血，減少和預(yù)防術(shù)中、術(shù)后出血，手術(shù)結(jié)束同時可明確宮腔內(nèi)是否有殘留組織，而且可適當(dāng)修整子宮切口瘢痕局部缺陷，防止再次發(fā)生CSP及子宮切口憩室存在可能，最大限度地保留子宮完整性，是目前CSP病灶切除術(shù)式中最微創(chuàng)的途徑。本文用宮腔鏡成功治療8例，其中4例術(shù)后再次正常妊娠。Deans等［9］對比觀察行MTX全身用藥、MTX妊娠囊局部注射治療及行宮腔鏡手術(shù)治療CSP，證明宮腔鏡手術(shù)安全，治療時間短，出血少，術(shù)后恢復(fù)快(血 βhCG下降快)，不影響再次正常妊娠。

腹腔鏡主要用于治療妊娠組織向腹腔和膀胱生長的 CSP［4，12，14］。腹腔鏡術(shù)式主要是根據(jù)剖腹子宮切開取胚術(shù)而演變的一種方法，1999年Lee等［6］首次報道后，陸續(xù)有文獻(xiàn)報道腹腔鏡成功治療CSP［13～15］。腹腔鏡手術(shù)可完全清除 CSP 病灶，使血β-hCG迅速下降，同時切除舊瘢痕，縫合加固子宮下段組織，修復(fù)切口。本組2例用腹腔鏡成功治療CSP 的結(jié)果與報道相似［14，16］。越來越多報道［14，15］均顯示腹腔鏡治療CSP具有安全、有效、恢復(fù)快、成功保留子宮的優(yōu)勢。腹腔鏡手術(shù)有望逐漸替代開腹手術(shù)治療CSP。

3.3 宮、腹腔鏡治療CSP的風(fēng)險及對策

宮、腹腔鏡手術(shù)風(fēng)險主要來自出血和電損傷及術(shù)后再次CSP的預(yù)防。我們的體會是:①宮、腹腔鏡檢查明確病灶后，在切割前，宮壁或?qū)m頸注射10 IU垂體后葉素，可大大減少術(shù)中出血。對術(shù)后出血者可用Foley管壓迫24 h。②結(jié)合患者情況，采用合適的宮腔鏡或腹腔鏡途徑。B超提示孕囊部分突出宮腔，血β-hCG偏低，包塊直徑＜3 cm者可考慮選擇宮腔鏡治療。否則采用腹腔鏡途徑更安全。③術(shù)前采用MTX化療或子宮動脈栓塞預(yù)處理，為腔鏡手術(shù)成功提供更有力的安全保障。本組10例CSP手術(shù)者，術(shù)前均先予MTX化療，對有胎心搏動者行子宮動脈栓塞后才手術(shù)，這樣可降低絨毛活性，減少局部血供，減小手術(shù)過程中出現(xiàn)難以控制的大出血的風(fēng)險。近年多篇成功治療的報道也都采用相似的術(shù)前預(yù)處理［7，11］。④宮腔鏡下手術(shù)時，盡量用環(huán)形電極刮取和切割病灶，只在見明顯出血點時才采用點狀電極短暫電凝止血。妊娠物著床的底部子宮壁不要切割過深。腹腔鏡下手術(shù)時，要充分推離膀胱，完全暴露子宮下段包塊及部分周圍正常宮壁組織，以減少對膀胱等周圍組織電損傷。⑤手術(shù)中除了清除妊娠組織及血塊外，還應(yīng)至少切除妊娠組織著床處的子宮瘢痕組織，修整周邊組織，一方面保證手術(shù)徹底，另一方面可去除子宮壁的微管道，預(yù)防子宮切口憩室存在的可能，預(yù)防術(shù)后月經(jīng)淋漓不盡，降低CSP復(fù)發(fā)的風(fēng)險。這在宮腔鏡手術(shù)治療CSP時更要注意。本組1例宮腔鏡治療CSP術(shù)后再次發(fā)生CSP，可能與術(shù)中未徹底切除子宮壁局部的微管道有關(guān)。

以上觀點還有待更多病例的積累和討論，在CSP治療方法選擇沒達(dá)成共識之前，微創(chuàng)的宮、腹腔鏡下病灶切除手術(shù)對避免急診大出血，保留子宮完整性，保存再生育能力也許是一種理想選擇。

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