王 婧，金立民，王 金，馮艷華＊，麻海春，左偉文

（1.吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春 130021；2.吉林大學(xué)口腔醫(yī)院）

手術(shù)切口局部浸潤曲馬多對腹腔鏡術(shù)后疼痛影響的研究

王 婧1，金立民1，王 金1，馮艷華1＊，麻海春1，左偉文2

（1.吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春 130021；2.吉林大學(xué)口腔醫(yī)院）

＊通訊作者

腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等特點已在臨床廣泛應(yīng)用。然而，術(shù)后的24小時內(nèi)仍然會存在疼痛。曲馬多是一種中樞作用的藥物，能有效地治療中度至重度的疼痛。除了其中樞作用外，曲馬多對周圍神經(jīng)的局部麻醉作用已在臨床和實驗室研究中得到證明［1］。本研究擬探討手術(shù)切口局部浸潤曲馬多對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后疼痛和惡心、嘔吐（PONV）的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料ASA分級Ⅰ－Ⅱ級擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者60例，年齡20－70歲，體重40－80kg，體重指數(shù)＜30kg／m2。隨機分為兩組（n＝30），每組30例。在術(shù)前靜脈給予曲馬多2.0mg／kg的患者為Ⅰ組；在手術(shù)切口部位局部浸潤2.0 mg／kg曲馬多用生理鹽水稀釋成15ml的患者為Ⅱ組。本研究經(jīng)吉林大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意，并與患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：對所研究藥物有禁忌證的；急性膽囊炎行急診手術(shù)者；有明顯的心血管、肝、腎、血液系統(tǒng)疾??；先前存在神經(jīng)或精神疾??；慢性疼痛綜合征；酗酒或藥物濫用史及需放置腹腔引流管的復(fù)雜手術(shù)。

患者隨機分為兩組：靜注曲馬多組（Ⅰ組）和局部浸潤曲馬多組（Ⅱ組）。

1.2 麻醉方法所有患者術(shù)前30min肌注阿托品0.5mg。入室后開放靜脈通路，常規(guī)連續(xù)監(jiān)測血壓，心電圖（ECG），脈搏血氧飽和度（SPO2）。麻醉誘導(dǎo)采用咪唑安定0.05mg／kg、芬太尼3μg／kg，順式阿曲庫銨0.15mg／kg，依托咪酯3mg／kg，充分供氧去氮后氣管插管，行機械通氣，監(jiān)測呼氣末二氧化碳（PETCO2），維持PETCO235－40mmHg。麻醉維持吸入2%－3%的七氟醚，持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼0.2μg／kg／min。手術(shù)開始前的5min，Ⅰ組患者靜脈給予曲馬多2.0mg／kg；Ⅱ組患者，在手術(shù)切口部位局部浸潤曲馬多2.0mg／kg用生理鹽水稀釋成15ml（每個手術(shù)切口浸潤5ml）。

所有的手術(shù)由相同的兩位外科醫(yī)生完成。術(shù)中CO2氣腹時腹內(nèi)壓控制在12－14mmHg，手術(shù)體位采用床頭（上半身）抬高30度，右側(cè)高左側(cè)低（手術(shù)床傾斜30度）。手術(shù)結(jié)束時，患者體位恢復(fù)到仰臥，手按壓腹部排放留在腹腔內(nèi)的二氧化碳。手術(shù)結(jié)束前給予格拉司瓊3mg?；颊咔逍寻喂芎笕肼樽砘謴?fù)室（PACU），監(jiān)測生命體征。

1.3 監(jiān)測方法和觀察項目記錄麻醉時間、手術(shù)時間、拔管時間。分別在術(shù)后的0分和30分；1、6、12和24小時，由同一名不知分組情況的麻醉醫(yī)生評估和記錄腹部疼痛、術(shù)后惡心、嘔吐和額外給予鎮(zhèn)痛藥的用量的情況。并在術(shù)后30分鐘和1小時，對疼痛的部位（切口或彌漫性腹部）和肩部疼痛的情況進行評估。

疼痛評分采用視覺模擬VAS評分，0分表示無痛，10分表示不能忍受的劇痛。當(dāng)患者的VAS評分＞4分時靜脈給予氟比洛芬酯50mg，而患者伴有惡心持續(xù)超過5分鐘或嘔吐時給予胃復(fù)安10mg。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較用t檢驗。計數(shù)資料比較用Fisher精確概率檢驗和卡方檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（n＝30）（±s）

表1 兩組患者一般情況比較（n＝30）（±s）

Ⅰ組vsⅡ組P＞0.05

組別 年齡（歲） 體重（kg） 體重指數(shù)（kg／m2） 手術(shù)時間（分） 麻醉時間（分） 拔管時間（分）Ⅰ組 48.6±12.5 61.7±9.5 25.3±2.5 31.5±7.4 40.7±7.2 14.4±1.7Ⅱ組 53.5±12.1 61.6±9.5 25.4±2.7 30.6±7.6 39.6±8.0 11.1±1.2

2.2 術(shù)后的鎮(zhèn)痛需求情況Ⅰ組有61.4%的患者給予了氟比洛芬酯，而Ⅱ組38.6%的病人給予氟比洛芬酯（P＜0.05）。見表2。

2.3 VAS評分術(shù)后30分鐘腹部疼痛程度Ⅱ組較Ⅰ組輕。見表3

表2 兩組術(shù)后的鎮(zhèn)痛需求

表3 兩組VAS評分比較

2.4 術(shù)后30分和1小時的疼痛部位情況見表4。

2.5 兩組之間PONV發(fā)生的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義

Ⅰ組有9例（30%）患者和Ⅱ組有3例患者（10%）抱怨在術(shù)后1小時發(fā)生PONV。Ⅰ組4例病人（13.3%）給予了胃復(fù)安，在術(shù)后的12和24小時，兩組之間PONV的發(fā)生差異無統(tǒng)計學(xué)意義。評估24小時內(nèi)的肩部疼痛，Ⅰ組有7例患者（23.3%）和Ⅱ組有6例患者（20.0%）訴說有肩部疼痛，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表4 術(shù)后30分和1小時的疼痛部位

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是最常見的腹部手術(shù)之一，雖然微創(chuàng)的方法可以縮短住院時間，但是改進圍手術(shù)期其他方面的管理可能會進一步加快恢復(fù)過程?？焖?，短效的阿片類藥物、麻醉藥，神經(jīng)肌肉阻斷劑的使用為實施快通道手術(shù)提供了便利，但副作用如疼痛和術(shù)后惡心、嘔吐可能會延遲早期出院。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開腹手術(shù)相比手術(shù)創(chuàng)面小術(shù)后疼痛強度低、持續(xù)時間較短、功能障礙較少、病人可較早出院，并恢復(fù)其日常活動。然而，疼痛仍然是術(shù)后早期普遍存在的一個問題，疼痛在術(shù)后的最初的幾個小時內(nèi)達到高峰，在未來的兩至三天下降［2］。多模式鎮(zhèn)痛包括使用不同的靜脈藥物，超前鎮(zhèn)痛，腹腔或手術(shù)切口部位應(yīng)用局麻藥來減輕疼痛［3］。胃腸外非甾體抗炎藥（NSAIDS）或環(huán)氧合酶-2（COX-2）抑制劑可以治療腹腔鏡膽囊切除術(shù)后疼痛［4］。然而，使用胃腸外 NSAIDs／COX-2抑制劑減少阿片類藥物的范圍為20% －30%，這意味著70%的患者仍然需要阿片類藥物［5］。阿片類藥物和疼痛誘發(fā)的惡心和術(shù)后惡心、嘔吐反過來會使疼痛水平上移。改進的術(shù)后疼痛治療是使用減少阿片類藥物的方案，可使腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的患者有較高的早期出院率。

Bisgaard等人［6］發(fā)現(xiàn)，切口疼痛是腹腔鏡膽囊切除術(shù)后疼痛的主要原因。在本研究中也發(fā)現(xiàn)，兩組的切口疼痛大于內(nèi)臟或肩部疼痛。Bisgaard［7］對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的建議是：治療術(shù)后疼痛有效的方法應(yīng)該是多模式鎮(zhèn)痛，因為腹腔鏡膽囊切除術(shù)疼痛的復(fù)雜性。局部組織浸潤早已確定為一個可靠的緩解疼痛的方法，這種方法的主要優(yōu)點是簡單，安全，成本低。已有關(guān)于組織浸潤局部麻醉藥與全身麻醉相結(jié)合應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的研究報道［7，8］。

曲馬多是一種人工合成的非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥，它對μ受體有弱的親和力，約為嗎啡的1／6 000，可待因的1／10，同時可調(diào)節(jié)單胺能疼痛抑制通路，影響中樞神經(jīng)遞質(zhì)，抑制去甲腎上腺素重吸收和增強5羥色胺釋放發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用［9］。靜脈注射曲馬多的鎮(zhèn)痛效果與嗎啡相似。然而，靜脈注射曲馬多有較高的惡心和嘔吐的發(fā)生率。臨床研究表明，曲馬多有外周局部麻醉藥的特性［10］。Altunkaya等人［2］也發(fā)現(xiàn)，曲馬多有與利多卡因類似的局部麻醉作用。本研究顯示術(shù)前手術(shù)切口局部浸潤曲馬多可明顯減輕切口疼痛和減少術(shù)后早期總的鎮(zhèn)痛藥的用量，并且可顯著降低PONV的發(fā)生率。總之，手術(shù)切口部位局部浸潤曲馬多能為腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者提供有效的鎮(zhèn)痛。局部浸潤曲馬多與靜脈注射相比可顯著降低PONV的發(fā)生率。

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1007－4287（2012）02－0348－03

國家自然科學(xué)基金資助課題（200505226）

2011－02－06）