邢學(xué)勇 李慧

目前，中心靜脈穿刺置管術(shù)已在手術(shù)中及ICU、血液凈化中心、腫瘤科等廣泛普及，成為危重患者搶救及治療的重要手段之一。本研究總結(jié)了我科2007年1月～2012年1月共728例中心靜脈穿刺術(shù)成功率及并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料及方法

1.一般資料：本組728例，其中男性458例，女性270例，年齡14～85歲。疾病以外傷、腦血管意外常見，其它有各種中毒、休克、嚴(yán)重感染、慢阻肺等。

2.適應(yīng)癥［1］：①快速補(bǔ)液或輸血;②外周靜脈建立困難;③CVP等血液動(dòng)力學(xué)測定;④長期靜脈營養(yǎng);⑤輸入高滲或刺激性液體;⑥用于血液凈化;⑦需多次靜脈抽血化驗(yàn)或研究的。

3.禁忌癥［2］：①外傷致局部解剖位置改變;②局部有感染;③穿刺部位有血栓形成;④嚴(yán)重的凝血功能障礙;⑤風(fēng)濕熱活動(dòng)期或急性、亞急性心內(nèi)膜炎;⑥極度煩躁，不配合的。

4.方法：所有病例均為ICU有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作。所用的穿刺包為新鄉(xiāng)市陀人醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的普通中心靜脈導(dǎo)管。由術(shù)者根據(jù)病情決定患者穿刺部位，具體的操作過程參照國內(nèi)通用的置管方法［3］。操作結(jié)束后導(dǎo)管固定縫合，無菌透明敷貼覆蓋。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 8.1對資料數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)且以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.728例中一次穿刺成功654例，占89.84%，52例同一部位多次穿刺成功，占7.14%，22例更換部位穿刺成功，占2.61%，總成功率99.59%。3例病人因嚴(yán)重的低血壓休克(收縮壓低于60mmHg)，雖經(jīng)多個(gè)部位穿刺，最終失敗。1例死亡，占0.14%。

2.各部位中心靜脈穿刺的并發(fā)癥，見表1。總的并發(fā)癥發(fā)生率：股靜脈＞頸內(nèi)靜脈＞鎖骨下靜脈，股靜脈與頸內(nèi)靜脈無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05，均與鎖骨下靜脈有明顯差異，P＜0.01。感染、血栓的發(fā)生率股靜脈＞頸內(nèi)靜脈＞鎖骨下靜脈，頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈無差異，P＞0.05，均與股靜脈有明顯差異，P＜0.05。誤穿動(dòng)脈：頸內(nèi)靜脈＞股靜脈＞鎖骨下靜脈，頸內(nèi)靜脈與股靜脈無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05，均與鎖骨下靜脈有明顯差異，P＜0.01。頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈氣胸的發(fā)生率無差異，P＞0.05。局部血腫共7例，為穿入動(dòng)脈后壓迫時(shí)間短，急于操作有關(guān)，其中3例患者合并凝血功能下降;三種方式均無血胸及空氣栓塞的發(fā)生。

表1 各部位中心靜脈穿刺的并發(fā)癥

討 論

危重患者快速補(bǔ)液、靜脈營養(yǎng)、CVP測定等均需要中心靜脈置管，然而中心靜脈穿刺畢竟是一種盲穿手術(shù)，有一定的危險(xiǎn)性及并發(fā)癥，甚至可危及生命。故隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，人們越來越關(guān)注中心靜脈穿刺的安全性，盡可能的提高穿刺技巧，降低并發(fā)癥。近年有報(bào)道，超聲引導(dǎo)下進(jìn)行明顯降低穿刺過程中的并發(fā)癥，提高成功率，降低血栓及術(shù)后感染的發(fā)生［4］。然而對于急救患者，往往由于時(shí)間緊迫而做不到，提高操作技術(shù)成了關(guān)鍵。

中心靜脈置管的并發(fā)癥很多，除了上述所見外，股靜脈穿刺位置太高，尚可引起腹腔出血、不明原因的休克;血栓脫落可引起肺栓塞等嚴(yán)重的并發(fā)癥;上呼吸機(jī)的患者，一旦并發(fā)氣胸，搶救不及時(shí)可導(dǎo)致患者死亡。本組一例患者為76歲，慢阻肺并呼吸衰竭、右上肺大泡，呼吸機(jī)PEEP為5 mmHg，行右鎖骨下穿刺時(shí)可能刺破肺大泡，發(fā)生張力性氣胸，隨即心跳停止，搶救無效死亡。故慢阻肺上呼吸機(jī)的患者如果導(dǎo)管應(yīng)用時(shí)間較短，可首選股靜脈。上機(jī)的患者穿刺時(shí)根據(jù)病情可暫時(shí)脫機(jī)，或?qū)EEP減為0，潮氣量變小。鎖骨下穿刺誤穿動(dòng)脈的幾率很低，但一旦誤穿，由于無法壓迫，可引起大出血死亡，故對凝血功能障礙的患者，盡量不選擇鎖骨下穿刺，可選擇頸內(nèi)或股靜脈。鎖骨下靜脈穿刺尚有卡絲、誤入頸內(nèi)靜脈情況的發(fā)生。有文獻(xiàn)報(bào)道，頸內(nèi)靜脈的并發(fā)癥最低，然本組顯示頸內(nèi)靜脈的并發(fā)癥高達(dá)20.91%，主要與誤穿動(dòng)脈的發(fā)生率高有關(guān)，分析原因主要與最初穿刺技術(shù)不高，解剖不熟悉有關(guān)，隨著技術(shù)的提高，尤其我們采用局麻后用5毫升的注射器試穿、成功后不拔出注射器、穿刺針沿著注射器針頭進(jìn)入方法，誤穿動(dòng)脈的幾率幾乎下降為0。本組導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生均在一周之后，感染的發(fā)生率較低，與下列因素有關(guān)：穿一次性手術(shù)衣，擴(kuò)大鋪巾，及時(shí)拔管。血腫的發(fā)生與壓迫時(shí)間短有關(guān)，注意壓迫位置與穿刺點(diǎn)不一致。

中心靜脈穿刺置管總并發(fā)癥發(fā)生率為12.22%，是一項(xiàng)要求較高的操作，技術(shù)的熟練、過硬的心理素質(zhì)是決定穿刺是否成功的關(guān)鍵，熟悉解剖位置，選擇合適的部位、體位、嚴(yán)格無菌操作、規(guī)范流程、操作輕柔、改進(jìn)技術(shù)等可降低并發(fā)癥的發(fā)生。對于操作困難患者，不要急于求成，可在超聲引導(dǎo)下操作，提高成功率，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

1 劉大為，邱海波.實(shí)用重癥醫(yī)學(xué)?M?.第1版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2010，3：62－63

2 姚玲玲.中心靜脈穿刺置管術(shù)的臨床應(yīng)用及護(hù)理體會(huì)?J?.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18(25)：107.

3 劉波，歐陽一辛，史忠，等.338例頸內(nèi)中心靜脈穿刺置管術(shù)并發(fā)癥臨床分析?J?.重慶醫(yī)學(xué)，2009，38(20)：2540－2541.

4 鄭穎，周子戎，汪春英，等.超聲引導(dǎo)中心靜脈穿刺置管的臨床評價(jià)?J?.上海醫(yī)學(xué)，2007，30(7)：504－506.