劉權(quán)

(石門縣人民醫(yī)院 湖南石門 415300)

肝膽管結(jié)石是臨床的難治性膽道疾病和常見病,特點(diǎn)是病情復(fù)雜、病變廣泛、并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)率及死亡率高,是非腫瘤性膽道疾病死亡的關(guān)鍵因素。肝膽管結(jié)石是指一級肝管及以上肝內(nèi)膽管的結(jié)石。發(fā)病率約占膽管結(jié)石的20%左右?？赡茉斐筛蝺?nèi)主肝管的阻塞[1],導(dǎo)致反復(fù)肝膽管發(fā)炎、肝纖維化硬變、梗阻性黃疸進(jìn)而發(fā)展成門靜脈高壓,門靜脈高壓癥可以是肝炎后肝硬化、膽汁性肝硬化、特發(fā)性肝硬化或者血吸蟲性肝硬化,該病臨床處理一直是外科研究的熱點(diǎn),筆者現(xiàn)就本院2007年1月至2010年12月42例肝膽管結(jié)石癥合并肝硬化門脈高壓的患者手術(shù)處理情況及效果進(jìn)行回顧性分析,探討該病的治療方法及治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2007年1月至2010年12月42例肝膽管結(jié)石癥合并肝硬化門脈高壓的患者,其中男16例,女26例;年齡44～67歲,平均年齡52.5歲;病程3～17年;本組42例患者均為肝膽管多發(fā)結(jié)石,臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、腹痛、腹脹、畏寒、貧血、黃疸、消瘦、乏力、嘔血及便血等;其中有1～3次膽道手術(shù)史者8例;依據(jù)HBV-Ag檢查陽性與否確定膽汁性肝硬化28例;肝炎后肝硬化組14例。所有患者均經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)為肝硬化。肝功能Child分級:A級4例,B級30例,C級8例;其中合并食管靜脈曲張伴出血7例,術(shù)前嚴(yán)重黃疸、大量腹水及肝昏迷2例。急性梗阻性化膿性膽管炎9例。

1.2 臨床診斷

患者主要表現(xiàn)為發(fā)熱、黃疸、腹痛而且反復(fù)發(fā)作、消瘦、乏力、貧血、嘔血及便血,經(jīng)B超、CT等檢查確診。

1.3 治療方法

本組42例患者術(shù)前均經(jīng)必要的護(hù)肝、支持以及針對消化道出血治療等圍手術(shù)處理后,經(jīng)CT、B超、MRl等影像學(xué)檢查,確定梗阻部位及肝臟形態(tài)、脾腫大和腹水情況、并根據(jù)肝膽管結(jié)石所處位置情況結(jié)合患者病情制定治療方案。以上消化道出血的32例患者全部接受手術(shù)治療。手術(shù)均以膽總管切開為主要手術(shù)方式,對梗阻部位結(jié)石預(yù)以清除,部分患者輔以肝內(nèi)膽管或肝管切開,本組42例患者中單純膽總管切開T管引流11例;肝外膽管與空腸Roux-en-Y吻合4例,肝實(shí)質(zhì)、肝內(nèi)外膽管切開取石T管引流2例,肝圓韌帶修補(bǔ)膽管狹窄3例,左半肝切除7例,左肝外葉切除4例,脾切除門奇靜脈斷流術(shù)4例,食道胃底曲張靜脈預(yù)防性套扎7例,伴上消化道出血的10例患者先進(jìn)行止血,再行根治手術(shù),其中3例止血無效死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

從表1可以看出,本組病例治愈35例,治愈率83.33%,隨訪6個(gè)月,無一例復(fù)發(fā)肝膽管結(jié)石,肝功能逐漸恢復(fù)。死亡7例,死亡率為16.67%。死亡原因?yàn)榉艞壷委煶鲈?例;術(shù)后上消化道出血,肝功能衰竭3例,多器官功能合并重癥化膿性膽管炎感染中毒性休克1例。

3 討論

肝膽管結(jié)石癥合并肝硬化門脈高壓是因長期機(jī)械梗阻及反復(fù)的肝膽管炎癥,導(dǎo)致門靜脈區(qū)纖維組織增厚,管腔縮小,不規(guī)則,門靜脈血回流減少,導(dǎo)致肝萎縮而產(chǎn)生的門靜脈高壓癥[2]。當(dāng)肝膽管結(jié)石發(fā)展到門靜脈高壓、肝硬化時(shí),提示病程已經(jīng)進(jìn)入后期。該病外科處理難度大,術(shù)后并發(fā)癥多,死亡率高。早期確診實(shí)施手術(shù)祛除結(jié)石,解除梗阻使肝膽管減壓,可終止或逆轉(zhuǎn)肝臟的病理改變,否則,將導(dǎo)致胃底食道靜脈曲張和嚴(yán)重的脾腫大和脾功能亢進(jìn),繼而引起慢性肝功能衰竭[3]。從本組42例肝膽管結(jié)石癥合并肝硬化門脈高壓患者情況顯示,死亡率達(dá)16.67%(包括3例放棄治療出院的患者)。

表1 本組42例肝膽管結(jié)石癥合并肝硬化門脈高壓患者治療情況

肝膽管結(jié)石癥合并肝硬化門脈高壓的手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇非常重要,當(dāng)肝功能損害不明顯或?yàn)榭赡嫘?病程處于膽道梗阻、感染或纖維化階段,門靜脈高壓尚不明顯,應(yīng)爭取盡早行根治性手術(shù),經(jīng)祛除肝內(nèi)膽管結(jié)石,解除膽道狹窄后,通常情況下患者肝硬化門脈高壓有緩解趨勢。當(dāng)病程進(jìn)入膽汁性肝硬化、門脈高壓階段時(shí)則應(yīng)根據(jù)當(dāng)時(shí)病人情況和主次要矛盾兩方面考慮,其中有無上消化道出血是最重要的因素,本組42例患者中有10例伴有上消化道出血的患者在治療時(shí)即先進(jìn)行保守止血治療后再行根治手術(shù),效果滿意。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,肝膽管結(jié)石癥合并肝硬化門脈高壓若有上消化道出血,先行非手術(shù)治療,無效者行急癥手術(shù)止血,但死亡率甚高;因此,對肝膽管結(jié)石癥合并肝硬化門脈高壓患者在術(shù)前應(yīng)對患者的情況進(jìn)行充分評估和準(zhǔn)備,謹(jǐn)慎掌握適應(yīng)證,制定個(gè)體化手術(shù)方案,盡量改善肝功能,提高白蛋白水平,糾正凝血,防止術(shù)中、術(shù)后大出血;在術(shù)中須對肝膽管結(jié)石和門靜脈高壓癥2種疾病進(jìn)行兼顧,解除梗阻是首要的[4],從本組42例患者術(shù)后情況看,解除梗阻后大部分患者效果良好,24例患者經(jīng)1次徹底的肝膽管結(jié)石清除手術(shù),半年后復(fù)查,肝臟縮小,肝功能改善,說明解除梗阻,徹底祛除膽汁性肝硬化的致病因素,可使肝損害恢復(fù)。

綜上所述,肝膽管結(jié)石癥合并肝硬化門脈高壓患者可采用分期手術(shù)或一次性手術(shù),盡量取盡殘石,解除梗阻,建立充分的肝膽管內(nèi)外引流,同時(shí)采取有效的護(hù)肝治療,改善肝功能控制并發(fā)癥是降低死亡率的關(guān)鍵。

[1]易仁政,王永剛.肝膽管結(jié)石癥合并肝硬化門脈高壓的外科處理[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2006,23(6):883～884.

[2]李莉,劉志蘇.肝膽管結(jié)石合并門脈高壓癥的外科治療進(jìn)展[J].西部醫(yī)學(xué),2011,4(4):780～781.

[3]Kim YT,Byun J S,Kim J,et a1.Factors predicting concur-rent cholan-giocarcinomas associated with hepatolithiasis Hepatolithiasis[J].Hepatogastroenterology,2003,50:8～12.

[4]何振平.肝膽管結(jié)石并發(fā)門靜脈高壓癥的外科治療[J].中國實(shí)用外科雜志,2004,1:72～73.