曹黎明 李 鋼（通訊作者） 蔡曉斌 黃旭明 樂經(jīng)科

1）廣東深圳市第五人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 深圳 518001 2）廣東深圳市石巖人民醫(yī)院內(nèi)科 深圳 518001

1 病例資料

患者 男，71歲，因“反復(fù)頭暈、頭痛5 a余，加重半個月”入院。患者既往有高血壓十余年，有冠心病和竇性心動過緩史，頸動脈狹窄病史，最高血壓達(dá)180／100 mmHg（1 mmHg＝0.133 k Pa），近半個月來頭暈和頭痛加重，伴雙下肢乏力，無言語不清、肢體偏癱、飲水嗆咳，1個月前曾在我院檢查出雙側(cè)頸動脈粥樣硬化性斑塊形成（硬斑）。入院體檢：心率57次／min，血壓128／50 mmHg，心律齊，肺部聽診未見明顯異常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常體征。入院后完善各項檢查，心電圖提示竇性心動過緩。血脂和血糖均偏高。住院診斷：椎基底動脈供血不足，雙側(cè)頸總動脈狹窄，高血壓3級，極高危組，高脂血癥，糖耐量異常?？紤]患者有頭暈和頭痛等腦供血不足表現(xiàn)，且有頸動脈狹窄病史，有腦血管病高危因素，故入院后考慮給予全腦血管造影檢查，明確腦血管病變情況。DSA檢查結(jié)果：左側(cè)椎動脈起始部狹窄70%，右側(cè)椎動脈起始部狹窄＞60%，右側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄起始部狹窄80%，左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部狹窄10%（見圖1）?？紤]已經(jīng)有血管內(nèi)支架成形術(shù)指征，擬把支架先放入左側(cè)椎動脈起始部，再做右側(cè)頸內(nèi)動脈起始部狹窄，然后視手術(shù)進(jìn)程是否順利決定行右側(cè)椎動脈狹窄支架植入術(shù)。積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，經(jīng)抗血小板、改善腦循環(huán)等治療，患者頭暈和頭痛稍有好轉(zhuǎn)，給予術(shù)前導(dǎo)尿，尼莫同微量泵持續(xù)靜脈泵入，預(yù)防術(shù)中動脈痙攣，考慮患者有竇性心動過緩病史，支架術(shù)中導(dǎo)管觸碰頸動脈竇有引起突發(fā)心率和血壓下降的風(fēng)險，故請心內(nèi)科安裝臨時心臟起搏器，起搏心率70次／min，在局麻和鎮(zhèn)靜心電監(jiān)護(hù)下，行左椎動脈V1段和右頸內(nèi)動脈起始C1段支架置入術(shù)（見圖2），血管狹窄原分別為70%、80%，術(shù)后造影顯示分別為5%、10%（見圖3），手術(shù)過程順利，術(shù)中、術(shù)后與患者交談無明顯不適，手術(shù)中導(dǎo)管通過頸動脈竇時血壓和心率明顯下降，心率當(dāng)時降到41次／min，心臟起搏器發(fā)揮了作用，血壓稍后逐步回升，靜脈藥物調(diào)控收縮血壓一直在110～120 mmHg，術(shù)中還出現(xiàn)了動脈痙攣表現(xiàn)，術(shù)后持續(xù)監(jiān)測血壓，收縮壓控制在110 mmHg，術(shù)后第2天患者訴輕微頭痛，復(fù)查頭顱CT未見出血。繼續(xù)尼莫同微量泵泵入，繼續(xù)阿司匹林和波立維聯(lián)合抗血小板，低分子肝素抗凝連用3 d，血壓控制在110／60 mmHg左右，以防腦過度灌注綜合征。術(shù)后第4天患者感覺頭暈和頭痛較入院時明顯減輕，已能下床自如行走。第5天患者頭痛基本消失。

2 討論

腦過度灌注綜合征（cerebral hyperperf usion syndr ome，CHS）是顱頸動脈重建術(shù)后較少發(fā)生，但卻能致命的并發(fā)癥之一，發(fā)生率2.4%［1］。對于嚴(yán)重血管狹窄，最近有新發(fā)卒中或易出血病史，要慎重注意CHS發(fā)生。目前常常是單個支架植入血管成形術(shù)，CHS發(fā)生率也低。本例患者同時給予雙支架在頸和椎動脈植入血管成形術(shù)，同時改善患者大腦前后循環(huán)的缺血狀態(tài)，在短時間內(nèi)患者腦供血大量增加，患者術(shù)后出現(xiàn)頭痛等CHS表現(xiàn)，我們采取積極監(jiān)測并控制收縮血壓在110 mmHg左右，并持續(xù)尼莫同靜滴，緩解血管痙攣，5 d后患者逐漸適應(yīng)新的腦供血狀態(tài)，不但原來腦供血不足的頭暈表現(xiàn)消失，CHS引起的頭痛也逐漸消失。可見只要能正確評估并處理好CHS，同時植入雙支架也是可行的。

CAS術(shù)后預(yù)防主要是血壓控制。出現(xiàn)CHS［2］的一個重要原因可能就是血壓未控制好。及時發(fā)現(xiàn)高灌注和控制好血壓很重要，建議在手術(shù)前后使用TCD或灌注CT監(jiān)測，推薦術(shù)后血壓良好控制1個月以上。推薦使用拉貝洛爾、氯壓定控制血壓，不會提高腦血流，而血管緊張素轉(zhuǎn)換酶阻滯劑、鈣通道阻滯劑及血管擴(kuò)張劑，如硝普鹽、硝酸甘油則會提高腦血流。CAS術(shù)中和術(shù)后可出現(xiàn)高血壓、低血壓、心動過緩等血流動力學(xué)紊亂，主要原因是刺激了頸動脈竇所致。本例患者術(shù)前給予臨時心臟起搏器，使患者能夠耐受住術(shù)中突發(fā)血壓和心率下降，保障了手術(shù)安全。

［1］Grun wald IQ，Politi M，Reit h W，et al.Hyper perf usion syndro me after car otid stent angioplasty［J］.Neur oradiology，2009，51（3）：169－174.

［2］Tor govnick J，Set hi N，Arsura E.Cerebral hyper perf usion syndro me occurring three weeks after carotid end arterecto my［J］.Braz J Cardiovasc Surg，2007，22（1）：116－118.