王 想

河南駐馬店市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科 駐馬店 463000

糖尿病是一種代謝性疾病，越來越多的證據(jù)表明，2型糖尿病常伴有多種細(xì)胞因子濃度的改變，有研究顯示給予抗炎治療可降低部分炎性因子水平，明顯改善2型糖尿病患者糖代謝異常，其中IL－10和TNF－α最受關(guān)注。動物實驗表明，NOD鼠發(fā)生糖尿病時，IL－10顯著降低，而注射IL－10表達(dá)質(zhì)粒后，實驗動物的糖尿病發(fā)生率得以顯著降低［1］。臨床研究尚少見報道，本研究擬選擇臨床患者進(jìn)行觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2010－03－12新入院門診及病房2型糖尿病患者100例為糖尿病組（DM組），所有DM組成員符合1999年WHO診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)。篩選體檢中心健康者100例為健康對照組（C組），空腹血糖＜6.1 mmol／L，且餐后2 h血糖＜7.8 mmol／L，無急慢性感染，無心、肝、肺、腎等疾病史，無糖尿病家族史，無自身免疫性疾病史及長期口服藥物史。2組患者有直接血緣關(guān)系者剔除。

DM組根據(jù)有無并發(fā)血管病變進(jìn)而分為DM1組（無血管病變）、DM2組（并發(fā)血管病變）。符合以下診斷之一均進(jìn)入DM2組：（1）糖尿病腎??；（2）糖尿病視網(wǎng)膜病變；（3）心血管病變，須經(jīng)造影證實；（4）腦血管病變，有腦血管疾病史或經(jīng)頭顱CT或MRI掃描證實缺血或出血病灶；（5）高血壓：收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg＝0.133 k Pa）和（或）舒張壓≥90 mmHg；（6）下肢動脈病變：糖尿病足或下肢缺血性表現(xiàn)（跛行、疼痛、壞疽）或彩色多普勒示動脈血管壁斑塊或血栓形成。

1.2 方法 所有入組成員均測試前禁食10 h，第2天晨起空腹肘靜脈采血8 mL，靜置30 min，待自然凝固后離心，取上清－80℃冰箱保存，待測。

1.3 指標(biāo)測定 糖化血紅蛋白（glyeosylated hemoglobin，Hb A1c）數(shù)字采用膠體濾過法（美國產(chǎn)DSS塘化血紅蛋白分析儀），雙抗體夾心 ABC－ELISA 法測定 TNF－α及IL－10，精度1.0 pg／mL。

1.4 統(tǒng)計分析 所有資料均采用SPSS 15.0軟件包統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示（±s），正態(tài)分布檢驗用one－sample K－S檢驗。組間血清水平采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用卡方分析（χ2）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

組間年齡、性別、體質(zhì)量等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。根據(jù)有無血管并發(fā)癥DM組進(jìn)而分為DM1組73例，DM2組27例，其中8例患者同時合并2種以上并發(fā)癥。見表1。DM組IL－10顯著低于C組（P＜0.05）；DM2組與DM1組有降低趨勢，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。DM組TNF－α顯著高于C組，且DM2組顯著高于DM1組。見表2。

表1 DM2組患者一般資料

表2 3組TNF－α及IL－10表達(dá)比較 （±s，pg／mL）

表2 3組TNF－α及IL－10表達(dá)比較 （±s，pg／mL）

與C組相比較，＊P＜0.05；與C組相比較，＊＊P＜0.01；與C組相比較，△P＜0.05

組別 n TNF－αIL－10 C組100 32.4±8.9 41.7±5.9 DM1組 73 48.3±9.5＊ 24.3±4.8＊DM2組 27 56.9±12.6＊＊△ 20.5±4.0＊

3 討論

2型糖尿病病程超過10 a患者中，血管并發(fā)癥顯著增加，其中大血管病變是以動脈粥樣硬化為病理基礎(chǔ)。研究顯示，即使嚴(yán)格控制血糖也不能顯著降低大血管病變的危險性，同時長期的高血糖可導(dǎo)致微血管病變，其中最常見的糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病腎病，因此研究和其血管病變相關(guān)的危險因子有重要意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，在100例DM組患者中，27例并發(fā)血管病變，其中8例合并一種以上并發(fā)癥。常見的視網(wǎng)膜病變和高血壓等比例較高，符合常見人群發(fā)病規(guī)律。病例中無糖尿病腎病患者，可能是樣本數(shù)太少，未能納入。冠心病及腦血管患者較少，可能與確診率需要血管造影、價格昂貴、普及率不高有關(guān)。其中5例有心絞痛病史，但因未進(jìn)行造影確診，故納入其他組。

2型糖尿病血管并發(fā)癥發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要涉及血脂代謝紊亂、血管內(nèi)皮損傷等?，F(xiàn)有觀點認(rèn)為其血管病變是炎癥性疾病，TNF－α及IL－10作為炎癥指標(biāo)直接參與病理過程［2］。TNF－α作用機(jī)制：（1）過量的 TNF－α激活血管平滑肌細(xì)胞中細(xì)胞黏附因子α表達(dá)，激活血管內(nèi)皮細(xì)胞及血小板釋放血小板生長因子，導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞增殖。（2）TNF－α損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生凝血／纖溶系統(tǒng)失衡，促進(jìn)前列腺素和膠原酶的合成并促進(jìn)炎性細(xì)胞對VEC的黏附。（3）TNF－α導(dǎo)致細(xì)胞壞死、新生血管形成、血栓形成，是血管內(nèi)皮功能紊亂的病因?qū)W因素之一。（4）TNF－α通過影響胰島素受體磷酸化和激酶活性、降低Glut－4的表達(dá)，拮抗胰島素激素如ACTH、糖皮質(zhì)激素、腎上腺素分泌增多等作用引起胰島素抵抗和高胰島素血癥，造成脂代謝紊亂，促進(jìn)動脈硬化的發(fā)生。

動物實驗表明，大鼠發(fā)生糖尿病時IL－10明顯降低，而注射IL－10表達(dá)質(zhì)粒后，NOD鼠糖尿病的發(fā)生率得以降低［1］。van Exel等研究發(fā)現(xiàn)，血清中低水平的IL－10與高血糖、高糖化血紅蛋白密切相關(guān)，還有類似報道認(rèn)為，IL－10抑制2型糖尿病高血糖及其他炎性因子的水平，可能對2型糖尿病發(fā)病具有一定的保護(hù)作用。

本研究也發(fā)現(xiàn)DM組患者IL－10顯著低于C組，提示IL－10可能參與了2型糖尿發(fā)病的過程。而DM2組有低于DM1組的趨勢，雖差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能是樣本量較小的原因。這也與動物實驗結(jié)果一致。補充外源性IL－10能否減少血管病變的發(fā)生，尚無充分的臨床證據(jù)。對于TNF－α臨床研究較多，其參與了眾多疾病的發(fā)生、發(fā)展過程。結(jié)果顯示，DM組血清TNF－α水平顯著高于對照組，且有血管病變的DM2顯著高于DM1組，本試驗組雖無糖尿病腎病患者，但Yeo等［3］已發(fā)現(xiàn)TNF－α與糖尿病腎病的發(fā)生呈正相關(guān)。而這些細(xì)胞因子在2型糖尿病病理過程是直接作用還是間接作用，本課題由于條件所限，沒有進(jìn)一步探討。

綜上所述，在本試驗條件下發(fā)現(xiàn)糖尿病患者TNF－α顯著升高，IL－10顯著降低，且有血管病發(fā)生的患者TNF－α顯著高于無血管并發(fā)癥患者。

［1］盧斌，盧大儒，鄒大進(jìn).白細(xì)胞介素－10基因?qū)Ψ欠逝痔悄虿∈?型糖尿病發(fā)病率的影響［J］.中國臨床康復(fù)，2005，9（3）：98－100.

［2］Lele RD.Pr o－insulin，C peptide，glucagon，adiponectin，TNF alpha，A MPK：neglected players in type 2 diabetes mellit us［J］.J Assoc Physicians India，2010，58（30）：35－40.

［3］Yeo ES，Hwang JY，Par k JE，et al.tumor necr osis factor（TNF－alpha）and C－reactive pr otein（CRP）are positively associated with the risk of chronic kidney disease in patients with type 2 diabetes.［J］.Yonsei Med J，2010，51（4）：519－525.