朱玲鳳 項昌富 褚江洪 繆滔 陳姬雅 唐朝斌

故障模式和影響分析（FMEA，F(xiàn)ailure mode and effects analysis)[1-4]是一種能夠分析和識別產(chǎn)品、服務(wù)或工藝過程中各種潛在失效模式，確定他們的優(yōu)先等級，并對其中的薄弱環(huán)節(jié)和關(guān)鍵項目采取改進(jìn)措施的系統(tǒng)分析工具[5]。FMEA關(guān)注重點在于事前預(yù)防，特別適合應(yīng)用于系統(tǒng)可靠性、安全性及維護(hù)性的分析[6]，其理論與現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量是預(yù)防、設(shè)計出來的觀點不謀而合的。本文將過程FMEA方法應(yīng)用于醫(yī)院血管活性藥物用藥安全改進(jìn)，以藥物申領(lǐng)、貯存、給藥過程為分析對象，列舉評估所有可能產(chǎn)生的不良模式，并將其與特定過程予以對應(yīng)，然后針對不良事件尋找過程的根本原因，制訂或調(diào)整應(yīng)對策略，以此來進(jìn)行藥物從申領(lǐng)、貯存、到給藥全過程的評估和改善。

研究內(nèi)容和方法

確定FMEA實施步驟 根據(jù)FMEA分析基本思路，確定FMEA實施步驟，列舉血管活性藥物從申領(lǐng)到給藥過程各類不良模式→不良模式與各過程對應(yīng)并取舍→從各過程列舉影響因素→對列舉原因進(jìn)行選擇→針對原因提出改善方案→確定FMEA工作方案→實施藥物申領(lǐng)、貯存、給藥過程評估。

確定可能缺陷/故障模式 根據(jù)藥物從申領(lǐng)到給藥過程，繪制流程圖。結(jié)合流程，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴、群策群力等方法尋找用藥過程中可能發(fā)生的缺陷模式。

將缺陷/故障模式與用藥過程進(jìn)行一一對應(yīng)，針對每種缺陷/故障模式，分析其可能產(chǎn)生的使用過程，并將需關(guān)注的過程標(biāo)明 見表1。

利用關(guān)聯(lián)矩陣分析缺陷模式與特定給藥過程中人、機(jī)、法、料、環(huán)等輸入因子之間關(guān)系 質(zhì)量重要性級別按1-10尺度打分。1＝重要性最小，10＝重要性最大，通過專家評估及病人感受訪談確定分值。流程輸入和質(zhì)量關(guān)鍵要素關(guān)聯(lián)程度按1，3，9的尺度進(jìn)行評估，1＝很小或無關(guān)聯(lián)； 3＝中等關(guān)聯(lián)；9＝關(guān)聯(lián)強(qiáng)?？偡?a*b1+a*b2+…（a表示流程輸入，b表示質(zhì)量重要性級別，見表2），總分≥100分的流程輸入對應(yīng)的輸出變量需作FMEA分析，評估這些變量降低流程風(fēng)險。

制定FMEA表格 項目成員借鑒標(biāo)桿法，對2007～2009年醫(yī)院血管活性藥物給藥不良事件進(jìn)行回顧，與當(dāng)事科室醫(yī)生、護(hù)士，藥師進(jìn)行訪談，確定適用于本系統(tǒng)的過程FMEA以及嚴(yán)重度、發(fā)生頻度、檢出可能性評估表。對關(guān)聯(lián)矩陣中得出總分≥100分的流程輸入口頭醫(yī)囑、醫(yī)囑潦草、醫(yī)生藥理知識、藥物保管方式、藥物清點、護(hù)士專業(yè)知識、多種藥物同用、血管選擇等8個潛在原因?qū)?yīng)的給藥過程進(jìn)行FMEA分析。見表3。

表1 缺陷模式與給藥過程對應(yīng)表

表2 給藥缺陷關(guān)聯(lián)矩陣分析

表3 血管活性藥物給藥風(fēng)險過程FMEA分析

嚴(yán)重度（S）評價標(biāo)準(zhǔn):回顧血管活性藥物不良事件對故障影響程度確定評分。影響很大:導(dǎo)致醫(yī)療事故致病人死亡或器官功能損傷，評分為5分；影響大：致病人器官功能損傷或增加痛苦，致使住院天數(shù)增加，醫(yī)療費用增加，評分為4分； 有影響：如影響療效，增加痛苦，無住院天數(shù)增加，評分為3分； 影響輕微：可能增加痛苦，不影響療效，評分為2分；基本無影響:評分為1分。

發(fā)生頻度(O)評價標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)血管活性藥物給藥過程潛在缺陷發(fā)生可能性及頻度進(jìn)行評分。發(fā)生頻度非常高，每班均會發(fā)生，評分為10分；發(fā)生頻度高，每周均會發(fā)生，評分8分； 發(fā)生頻度中等，每季均會發(fā)生，評分為6分；發(fā)生頻度低，間隔1年以上，評分4分；發(fā)生頻度極低，間隔3年以上，評分為2分。

確定缺陷檢測可能性(D) 評估表:現(xiàn)行控制措施對故障原因檢出可能性進(jìn)行評分?；緹o法檢出為10分；很難檢出為8分；較難檢出為6分；較易檢出為4分；十分容易檢出為2分。

結(jié)果

改進(jìn)措施實施一年后，再次收集靜脈炎發(fā)生例次，藥物貯存缺陷數(shù)據(jù)，進(jìn)行改進(jìn)前后比較，見表4、表5。進(jìn)行 RPN（Risk Priority Number，RPN=S×O×D）值再次評估，得出較改進(jìn)前明顯下降（見表3）。另外對給藥錯誤、接近給藥錯誤進(jìn)行了比較。見表6。從表4、表5中得出，靜脈炎發(fā)生率、未避光貯存、藥物過期改進(jìn)前后數(shù)據(jù)進(jìn)行卡方分析，P＜0.05，說明改進(jìn)措施有效。從表6得出，改進(jìn)后給藥缺陷均較改進(jìn)前下降，分別為23.1%，21.4%。

表4 靜脈炎情況

表5 血管活性藥物貯存缺陷情況

表6 給藥缺陷一覽表

討論

FMEA前瞻性評估系統(tǒng)流程，有利于制定全面應(yīng)對方案，改進(jìn)用藥安全本文利用FMEA前瞻性、預(yù)防設(shè)計的理念，以及FMEA在分析潛在缺陷方面方法靈活性，以血管活性藥物給藥流程為改進(jìn)基礎(chǔ)，分析血管活性藥物從申領(lǐng)到使用過程進(jìn)行全面系統(tǒng)的失效模式分析和討論，尋找每一個流程可能出現(xiàn)的缺陷和故障，并對各種缺陷進(jìn)行原因分析，尋找主要原因，針對主要原因?qū)?yīng)藥物貯存、開醫(yī)囑、給藥等流程進(jìn)行重新設(shè)計。在藥物貯存這一流程中，F(xiàn)MEA分析結(jié)果指出了貯存中的問題點，從而進(jìn)行貯存設(shè)計改善;在開醫(yī)囑流程中，F(xiàn)MEA分析結(jié)果指出口頭醫(yī)囑、醫(yī)囑潦草、醫(yī)生藥理知識方面的問題，從而反推到前一流程，要求進(jìn)行必要的改善;在給藥流程中，F(xiàn)MEA分析結(jié)果指出了護(hù)士知識、藥物使用方法和血管選擇方面的缺陷，從而確定改進(jìn)環(huán)節(jié)，制定全面的改進(jìn)策略，促進(jìn)用藥系統(tǒng)整體安全性的提高。

通過FMEA量化分析，整合醫(yī)院資源解決系統(tǒng)問題 RPN分值的計算，可以量化各類故障的致命度[7]，同時20/80原則，可以使管理者更多的關(guān)注關(guān)鍵流程的改善。本案中通過確定口頭醫(yī)囑、醫(yī)囑潦草、醫(yī)生藥理知識、藥物保管方式、藥物清點、護(hù)士專業(yè)知識、多種藥物同用、血管選擇8個關(guān)鍵原因，分別涉及不同部門及流程，從而建立了以質(zhì)量改進(jìn)部為主體的跨部門工作團(tuán)隊，集中藥劑科、信息中心等多部門資源進(jìn)行給藥系統(tǒng)的整改，對致命度較高故障原因，制訂針對性改進(jìn)計劃，引入了看板管理、色彩管理、電子醫(yī)囑防呆設(shè)計，制定了《血管活性藥物使用標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)書》等指導(dǎo)臨床護(hù)理實踐，通過重點改善及預(yù)防，有效的統(tǒng)一了質(zhì)量、成本、效率三者關(guān)系，提高了系統(tǒng)的安全性，降低了血管活性藥物給藥缺陷。

FMEA順利實施，需要質(zhì)量信息數(shù)據(jù)為基礎(chǔ) FMEA的應(yīng)用是一般和逐步深化的過程[8]，因為在FMEA分析中，會涉及到給藥風(fēng)險嚴(yán)重度、頻度、探測度評估標(biāo)準(zhǔn)的確定，而標(biāo)準(zhǔn)的確定，要以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，專家經(jīng)驗為保障。因此要成功實施FMEA分析，醫(yī)院需暢通質(zhì)量數(shù)據(jù)收集途徑，鼓勵不良事件上報，建立醫(yī)療質(zhì)量信息數(shù)據(jù)庫，從而為FMEA評估表權(quán)重確定提供基礎(chǔ)，使分析更趨科學(xué)。

1 SAE J1739.Potential Failure Mode and Effects Analysis in Design (Design FMEA)，Potential Failure Mode and Effects Analysis in Manufacturing and Assembly Processes (Process FMEA)， and Potential Failure Mode and Effects Analysis For Machinery (Machinery FMEA) [S].2002

2 ISO/TS16949.Quality Management Systems-Particular Requirements for Application of ISO 9001：2000 for Automotive Production and Relevant Service Part Organizations[S].Second edition，2002

3 SAE ARP5580 Recommended Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) Practices for Non-Automobile Applications[S].2001

4 BS EN60812：2006 Analysis Techniques for System Reliability， Procedures for Failure Mode and Effect Analysis ( FMEA) [S].2006

5 戴云徽，韓之俊，等.故障模式及影響分析(FMEA)研究進(jìn)展[J].中國質(zhì)量，2007(7):23-26

6 Onodera K Effective Techniques of FMEA at each life-cycle stage [A]，Proceedings， Annual Reliability and Maintain-ability Symposium[C]，IEEE，1997

7 王紹印著.故障模式和影響分析(FMEA).廣州：中山大學(xué)出版社,2003.4

8 孫忠勝，趙繼廣，曹震,等.火炮傳輸彈系統(tǒng)故障模式和影響分析研究[J].機(jī)電產(chǎn)品開發(fā)與創(chuàng)新,2009,22(4):8-10