周夏青 鄭利平 許文玲

隨著“醫(yī)改”逐步深入，醫(yī)療系統(tǒng)信息化建設(shè)被提上日程。患者對醫(yī)療質(zhì)量的要求有增無減，醫(yī)院需要提供更全面、更人性化的服務(wù)，這使得醫(yī)院信息化建設(shè)以及電子病歷全面推行勢在必行。

衛(wèi)生部2010年發(fā)布的《電子病歷基本規(guī)范》提出[1]：電子病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。

我院作為一家三級甲等醫(yī)院，自2005年開始涉足電子病歷。但起初的電子病歷只是把傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷輸入電腦，形成打印版文檔，最多只能稱為電子化病歷。功能上遠(yuǎn)未完善，只起到了適當(dāng)減輕臨床工作量的作用，離真正意義的電子病歷相差甚遠(yuǎn)。

2010年我院引進(jìn)了電子病歷系統(tǒng)，該系統(tǒng)實現(xiàn)了醫(yī)生日常書寫病歷的需求，它將病人在院期間的所有醫(yī)療信息通過計算機管理，給醫(yī)生臨床工作提供了許多有益幫助。通過電子病歷系統(tǒng)，將傳統(tǒng)病案中的大部分內(nèi)容電子化。縱觀整個電子病歷系統(tǒng)的開發(fā)、推廣和使用過程，雖然從中受益匪淺，但同時也遇到了許多棘手問題，現(xiàn)將問題分析并總結(jié)如下。

開發(fā)人員醫(yī)學(xué)背景不足 在醫(yī)療系統(tǒng)中缺乏專業(yè)的軟件開發(fā)人員，目前我院尚無一支專門的開發(fā)團(tuán)隊，只能借助外部力量，委托他方機構(gòu)開發(fā)。由于外請專家的專業(yè)技術(shù)局限于軟件開發(fā)，其醫(yī)學(xué)知識遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，對醫(yī)院流程比較陌生，他們所提供的某些功能往往跟我們所需的南轅北轍。以致在最初的開發(fā)過程中產(chǎn)生的最大問題便是溝通障礙。甚至簡單的功能都是在反復(fù)溝通，反復(fù)改進(jìn)后才得以實現(xiàn)。這方面的不足使得我們浪費了大量的人力。

針對這方面的問題，醫(yī)院只有不斷提高自身研發(fā)能力，以實現(xiàn)自我開發(fā)，不再依賴于外部力量。

病歷的合法性 電子簽名，是指數(shù)據(jù)電文中以電子形式所含、所附用于識別簽名人身份并表明簽名人認(rèn)可其中內(nèi)容的數(shù)據(jù)?？煽康碾娮雍灻c手寫簽名或者蓋章具有同等的法律效力[2]。

《電子病歷基本規(guī)范》規(guī)定[1]： 醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項記錄等操作并予確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名?！兑?guī)范》明確承認(rèn)電子病歷的同時也要求電子病歷必須附有責(zé)任人的電子簽名。

現(xiàn)在，《電子簽名法》在法律層面上確立了電子簽名的效力，規(guī)范了電子簽名的行為，解決了電子病歷的合法性問題[3]。但是，電子簽名法的規(guī)定還是很原則的，電子病歷目前尚無第三方的認(rèn)證，作為醫(yī)療糾紛中的患方又如何能對我們提供的證據(jù)深信不疑呢？醫(yī)療機構(gòu)的電子病歷如何做到符合該法的具體要求，仍有待于業(yè)內(nèi)人士深入的探索。畢竟，病歷資料無論在醫(yī)院的管理中，還是在醫(yī)療訴訟中，都有著舉足輕重的作用。

電子病歷質(zhì)量問題 電子病歷賦予我們高效率工作的同時也給我們帶來了諸多質(zhì)量相關(guān)問題。

錯別字。醫(yī)務(wù)人員日常工作繁忙緊張，在錄入病歷內(nèi)容時難免有時疏忽，加上當(dāng)下流行的如搜狗拼音輸入法、QQ拼音輸入法、谷歌拼音輸入法等都具有非常智能的功能。導(dǎo)致應(yīng)該輸入“房顫”的，結(jié)果輸入了“房產(chǎn)”等錯誤時有發(fā)生。

冗余病程記錄。因為電腦操作中復(fù)制、粘貼極為方便，致使工作人員可能順手反復(fù)粘貼同樣的內(nèi)容，出現(xiàn)病程記錄雷同，嚴(yán)重影響了病歷的質(zhì)量[4]。

張冠李戴。模板的套用導(dǎo)致病歷內(nèi)容張冠李戴[5]。如同樣都是“膽囊結(jié)石”的A女性患者和B男性患者，B患者病歷套用了A患者的模板而出現(xiàn)男性病人月經(jīng)史。

針對此類問題，我們實施嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。同一患者的相同信息可以復(fù)制，但復(fù)制的內(nèi)容不得超過兩行。不同患者的信息不得復(fù)制。同時取消模板套用功能，避免了錯誤的發(fā)生，但也限制住電子病歷方便的優(yōu)勢。對于一些的確可以套用模板來方便工作的情況也被拒之門外。

多系統(tǒng)集成問題 目前電子病歷系統(tǒng)主要以住院醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站為主，而檢驗系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)、住院收費系統(tǒng)、病案首頁系統(tǒng)等都各自獨立，且由不同公司提供。那么接口問題便成了電子病歷推行的一大障礙。以病案首頁系統(tǒng)為例，我院使用的是浙江省統(tǒng)一的聯(lián)眾病案首頁系統(tǒng)，日常統(tǒng)計報表都在此基礎(chǔ)上生成，而首頁所需信息均來自住院醫(yī)生工作站，從住院站到聯(lián)眾系統(tǒng)數(shù)據(jù)導(dǎo)入就有了困難，雙方的接口很難統(tǒng)一。

未來我們將可能投入更多的資金來完成一個統(tǒng)一的接口，使得整個HIS系統(tǒng)融為一體，完成整個信息共享。

電子病歷雖然目前還處于發(fā)展中的不成熟階段，同時還存在著技術(shù)、法律、觀念等問題，但正如美國總統(tǒng)布什說的“使用電子病歷，我們可以避免醫(yī)療失誤，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質(zhì)量?！盵6]電子病歷未來的發(fā)展將是一條任重而道遠(yuǎn)的旅途。

1 衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》,2010.2.22

2 中華人民共和國電子簽名法,2004.8.28

3 李英，劉克新，郝珍.當(dāng)前電子病歷應(yīng)用問題[J].解放軍醫(yī)院管理雜志， 2004,(2)

4 滿育紅.電子病歷的現(xiàn)狀及應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學(xué)，2007,(1)

5 張文瑞.電子病歷促進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)[J].醫(yī)療設(shè)備信息，2006,(12)

6 薛萬國.我國電子病歷研究進(jìn)展[J].中國醫(yī)院管理，2005,(2)