□ 董明芬 DONG Ming-fen 韓艷萍 HAN Yan-ping 林愛寶 LIN Ai-bao

靜脈輸液占據(jù)著病區(qū)護士較大的工作量，隨著靜脈留置針和中心靜脈導管在臨床上的廣泛應用，解決了患者反復靜脈穿刺的痛苦。輸液結束后封管是導管維護的環(huán)節(jié)之一，在護理質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)護士們忙于應鈴而存在著封管操作不規(guī)范現(xiàn)象，而個別患者因為護士未及時應鈴而產(chǎn)生抱怨情緒。針對以上問題，我們病區(qū)以精益理論為指導對靜脈置管封管流程進行改善，取得了較好的效果，現(xiàn)將具體做法和體會介紹如下。

精益理論簡介

精益是一套工具、一種管理系統(tǒng)以及一種能夠改變醫(yī)院組織和管理方法的哲學[1]?，F(xiàn)代質(zhì)量管理之父Dr.Edward Deming曾說過：令客戶不滿意的原因有85%是由于系統(tǒng)或流程中的失誤造成的，而不是人的因素。因此，在管理中對系統(tǒng)整體改進比要求個體改進更加有效。精益管理就是通過消除流程中的浪費來創(chuàng)造價值與財富。在醫(yī)療行業(yè)中，每一個服務流程都是由一系列步驟組成，精益管理就是通過消除所有無增值性的時間、動作和步驟，利用有限的人力、物力資源，以最少的投入為患者提供最多最好的服務，達到最大的受益[2]。

精益理論的實施

1.項目評估與問題分析。2011年10月，科室成立封管流程項目改善小組，通過發(fā)放調(diào)查問卷、訪談、現(xiàn)場觀察等途徑了解護士封管流程，繪制封管流程實際操作圖，對流程中每個環(huán)節(jié)存在的問題進行分析并提出針對性的優(yōu)化措施。擬定項目改進時間為2周。

1.1 封管情況調(diào)查。我院是一家三級乙等醫(yī)院，開放床位1170張。我科共有護士11名，開放床位44張。筆者在10月份某一天查房時以不記名的方式對全院夜班護士就封管操作執(zhí)行情況進行訪談和現(xiàn)場觀察，了解全院26個病區(qū)中住院病人的置管情況和護士實際操作情況。1195例住院患者中共有327例患者通過不同置管途徑輸液，調(diào)查結果見表1。調(diào)查當天我科44例住院患者中有32例通過置管途徑輸液。

1.2 繪制封管流程圖。通過發(fā)放調(diào)查問卷的方式了解我科10名護士實際封管流程，根據(jù)調(diào)查結果，繪制流程改善前的封管流程圖。見圖1。

1.3 對流程各環(huán)節(jié)進行分析，查找問題并提出優(yōu)化措施。繪制分析本病區(qū)封管流程改善項目及優(yōu)化措施一覽表。見表2。

表1 全院26個病區(qū)隨機封管情況調(diào)查

圖1 流程改善前的封管流程圖

2.項目實施

2.1 規(guī)范封管液的配制。每天由中班護士在8：00配制，封管液的濃度為0.9%NS500ml中加入肝素鈉注射液（12500u/2ml）1支。統(tǒng)一輸液袋外封管液標簽的記錄，標簽上注明：肝素鈉1支、配制日期、時間、配制者工號，用空白輸液貼記錄，紅筆書寫。

2.2 規(guī)范注射器上封管液小標簽。根據(jù)調(diào)查結果，評估全院所需封管液標簽用量后向護理部提出建議，由護理部統(tǒng)一設計和印制稀釋肝素（紅色）和生理鹽水（黃色）封管液標簽。各科室根據(jù)實際需要去倉庫領用。

2.3 注射器外包裝袋替注射盤。預抽封管液時用剪刀剪去注射器外包裝一端開口以保持整齊，避免手撕時每人用力不一導致開口過大。注射器貼上封管液小標簽后抽取封管液，將注射器放入原包裝袋中，再放入專用無菌盤中備用。封管時直接持帶外包裝的注射器，取消端注射盤。

2.4 規(guī)范封管液的準備。每天分兩批次準備封管液，其余時間需個別封管者臨時抽取。10：00鋪好封管液專用無菌盤并貼上標簽，中班護士統(tǒng)計治療本上置管患者輸液人數(shù)，根據(jù)輸液進度評估4小時內(nèi)所需封管液用量后抽取備用。14：00整理無菌盤，重新鋪巾準備第二批次封管液。

2.5 加強輸液巡視和宣教。責任護士主動巡視輸液進度，最后一袋液體接上后如該病人有置管則將帶外包裝的封管液放入病人專用輸液籃內(nèi)。向輸液病人做好輸液期間配合事項的宣教，指導病人和家屬如輸液結束可先關閉輸液器的調(diào)節(jié)開關，告知關閉后不會引起導管回血和空氣栓塞。

2.6 制定封管標準化操作流程。流程改善后的封管流程圖，見圖2。

圖2 流程改善后的封管流程圖

結果

1.流程改善后提高了應鈴速度。筆者測試了流程改善前后封管時應鈴速度，由1名護士在病房拉鈴，要求另一名護士按常規(guī)步行速度模擬從聽到呼叫鈴響第一聲后到達病房封管所需的時間。方法：選擇離護士站距離最遠的一張病床，測量路程約65米，分別測試科內(nèi)10名護士從護士站到該病房封管的應鈴時間。見表3。護士長用秒表計時記錄應鈴時間，并跟隨其后目測受試者步行速度與平時速度的區(qū)別，目測結果步行速度均快于平時速度。結果表明，實施精益流程后將封管液的準備步驟提到呼叫鈴響前，從呼叫鈴響到護士到達病房封管的步驟從8項縮減到4項，按照新流程應鈴時間均能控制在60秒內(nèi)，明顯短于改善前的應鈴時間（P＜0.05）。

表3 10名護士應鈴時間（秒）比較

2.流程改善后提高了病人滿意度。我院病人滿意度調(diào)查表中有“輸液期間護士是否主動巡視病房”一項，我們將“輸液期間主動巡視”列入改善封管流程優(yōu)化措施的內(nèi)容之一。流程改善前后兩個月護理部滿意度調(diào)查結果，病人滿意度從94%提高到98%。流程改善后病人和家屬看到我們護士在不斷改進工作，表揚我們護士的精神面貌發(fā)生了明顯的變化，感謝我們?nèi)w護士“工作細致、耐心周到”，“護理細心、親如家人”等等。

體會

1.精益理論幫助管理者改變理念。標準化操作是精益理論的基礎，標準化操作記錄的是在正確的方式下完成一項工作所需要的整體時間，這種方式不能增加員工負擔，也不能使他們在質(zhì)量上打折扣。醫(yī)院不能為了標準化而標準化[1]。我們在實施流程改善過程中，正是運用精益理論指導實際工作，更新理念，尋找依據(jù)，不被操作標準束縛。按照《基礎護理學》中輸液完畢封管步驟的要求：拔出輸液器針頭→常規(guī)消毒靜脈帽的膠塞→用注射器向靜脈帽內(nèi)注入封管液[3]。我們分析了實際封管操作時的步驟與書上的操作標準有區(qū)別，如為淺靜脈留置針封管：退出輸液器頭皮針保留針頭斜面在靜脈帽內(nèi)→分離輸液器乳頭與頭皮針→注射器通過頭皮針注入封管液→拔出頭皮針→夾閉開關；如為中心靜脈導管和經(jīng)外周靜脈中心靜脈導管留置，統(tǒng)一使用輸液接頭，封管步驟為：分離輸液器乳頭與輸液連接管→注射器通過輸液連接管注入封管液→分離輸液連接管與輸液接頭。觀察兩種途徑的整個封管過程，無需用到注射盤。邵建南建議無菌注射器外包裝袋替代治療巾[4]。因此，我們將抽好封管液的注射器放入原包裝袋中，評估輸液進度后定時從無菌盤里放入病人專用輸液籃內(nèi)，在封管時取消了端注射盤，既能達到無菌要求，又使應鈴速度加快，護士們感覺工作更有序。

2.精益流程幫助護士安全地完成封管操作。為什么百分之百的檢查并不是百分之百有效[1]？2006年我院所用的10%KCL10ml與0.9%NS10ml針劑由玻璃安瓿改成塑料小瓶裝時，我們科室曾發(fā)生1例抽取封管液時將10%KCL10ml當作0.9%NS10ml抽取，幸好被護士長及時發(fā)現(xiàn)并阻止，避免了一起醫(yī)療事故的發(fā)生。后來我科規(guī)定統(tǒng)一配制大袋封管液，需要時臨時抽取。2010年另一病區(qū)因封管液標簽不清，將稀釋肝素封管液當作藥物溶媒，幸虧配制后再次核對時及時發(fā)現(xiàn)，但已導致藥物浪費。精益向人們展示了如何看到過程的細節(jié)，如何在工作進行的實際地點，依靠從事該工作的人來解決問題，而非依靠專家來告訴他們究竟去做些什么。精益幫助領導認識并了解到，問題并非出在員工個體身上，而在于管理體系本身。精益管理法正是通過細小的、可管理的“訂正”來修正和改善管理體系[1]。在精益理論指導下，我們從身邊事和小事做起，使全體護士主動參與到整個流程改善過程中，調(diào)動了護士的積極性，挖掘了護士的潛能，通過改善封管流程，控制了封管相關差錯和隱患，從而使病人、護士和醫(yī)院共同受益。

1 馬克·格雷班著，張國萍等譯.精益醫(yī)院[M].北京：機械工業(yè)出版社，2011:1-156

2 周艷霞，蔣俊青，曹美嫦，等.用精益管理理論提高手術室效率的研究[J].護士進修雜志，2011,26(17):1567-1569

3 李小寒,尚少梅.基礎護理學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:289

4 邵建南.無菌注射器外套替代治療巾[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2007,17(8): 959