□ 林燕 LIN Yan 彭凌 PENG Ling 吳麗芬 WU Li-fen 余雪梅 YU Xue-mei

隨著關(guān)節(jié)手術(shù)技術(shù)的提高，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為一種重要的治療方法。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染由于造成關(guān)節(jié)的疼痛及活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，因而被稱為關(guān)節(jié)置換術(shù)后的災(zāi)難性并發(fā)癥。目前隨著無菌術(shù)的發(fā)展，抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，手術(shù)切口的感染率明顯下降，但有些患者在術(shù)后出現(xiàn)了切口以外器官的感染，甚至死于感染并發(fā)癥。而且，這些感染又可引起手術(shù)切口的感染。因此，如何有效控制感染，降低致殘率，已成為一個(gè)重要問題。我科通過對(duì)關(guān)節(jié)外科2009年1月-2011年10月收治的453例關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者進(jìn)行院內(nèi)肺部感染的回顧性調(diào)查，并將結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料。2009年1月-2011年10月在我科行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者453例，其中全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)192例，人工股骨頭置換術(shù)175例，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)81例，其他關(guān)節(jié)5例。其中男221例，女232例，年齡26-101歲，平均年齡78.2歲。

2.方法。對(duì)發(fā)生院內(nèi)肺部感染的31例患者進(jìn)行回顧性分析，醫(yī)院感染診斷均按照衛(wèi)生部2001年頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行診斷[1]。

結(jié)果

1.病原菌檢測(cè)結(jié)果。31例人工關(guān)節(jié)置換患者院內(nèi)肺部感染病原學(xué)檢查，共檢出病原菌84株。院內(nèi)肺部感染的致病菌以革蘭氏陰性桿菌最常見，在革蘭氏陰性桿菌中，又以肺炎克雷白菌感染最多。其病原菌種類分布見表1。

表1 病原菌分布構(gòu)成比（%）

2.院內(nèi)肺部感染的相關(guān)因素 院內(nèi)肺部感染與年齡、臥位、臥床時(shí)間、意識(shí)障礙、基礎(chǔ)疾病的關(guān)系，見表2。

表2 院內(nèi)肺部感染率（%）與相關(guān)因素的關(guān)系

討論

1.原因分析

1.1 年齡與院內(nèi)肺部感染的關(guān)系。本組年齡＞70歲患者的肺部感染率為10.69%，≤70歲的患者的肺部感染率為1.57%，＞70歲的患者明顯高于≤70歲的患者。隨著我國人口的老齡化，醫(yī)療保險(xiǎn)的普及，老年患者人數(shù)的增多，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的平均年齡亦逐年增大。隨著年齡的增加，組織器官老化，生理功能有不同程度的降低，機(jī)體免疫功能下降，極易遭受病原菌的侵襲[2]。加上創(chuàng)傷、手術(shù)的打擊，引發(fā)肺部感染的發(fā)生。

1.2 臥位與院內(nèi)肺部感染的關(guān)系。吳安華等[3]認(rèn)為仰臥位是機(jī)械通氣患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，床頭低和仰臥位時(shí)間長可以引起胃內(nèi)容物反流和口咽部分泌物誤吸入氣道。同樣，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者長期平臥位也易引起胃內(nèi)容物的反流及誤吸。

1.3 臥床時(shí)間與院內(nèi)肺部感染的關(guān)系。榮鳳菊等[4]研究表明：老年患者骨折后，由于長期臥床不能翻身，活動(dòng)減少，呼吸深度不夠，怕痛不敢咳嗽或咳嗽無力，排痰不暢，增加了呼吸道感染概率。本組資料顯示，術(shù)后臥床時(shí)間過長未能進(jìn)行有效的呼吸功能鍛煉等也是引起肺部感染的原因之一。

1.4 意識(shí)障礙與院內(nèi)肺部感染的關(guān)系。關(guān)節(jié)置換患者常因高齡、適應(yīng)障礙、骨折手術(shù)的打擊、疼痛、睡眠障礙、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、貧血等發(fā)生反應(yīng)性精神障礙。另外，老年癡呆史、肺栓塞等均能引起意識(shí)障礙。這些患者自理能力差，進(jìn)食、飲水時(shí)易引起嗆咳、吸入性肺炎、甚至窒息，亦是院內(nèi)肺部感染的高危人群。

1.5 合并基礎(chǔ)疾病與院內(nèi)肺部感染的關(guān)系。高齡患者基礎(chǔ)疾病多，常伴有高血壓、糖尿病、腦血管病、關(guān)節(jié)炎以及呼吸系統(tǒng)等疾病。糖尿病患者由于有長期高血糖病史易并發(fā)各種感染，已成為醫(yī)院感染中的絕對(duì)高危人群[5]；腦血管病患者常伴有意識(shí)障礙，吞咽反射和咳嗽反射減弱或消失；關(guān)節(jié)炎患者往往都有服用非甾體類抗炎藥物史，甚至有長期服用激素和免疫抑制藥物史。這些患者的術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)都大大增加。

2.護(hù)理對(duì)策

2.1 加強(qiáng)長期臥床與老年人的護(hù)理。近年來，國內(nèi)外對(duì)院內(nèi)肺部感染的發(fā)生率越來越重視。對(duì)關(guān)節(jié)置換的患者，及時(shí)全面評(píng)估病情。在病情允許下，要提供適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)輔助用具，協(xié)助患者早期下床活動(dòng)，并逐日增加活動(dòng)量；對(duì)需長期臥床的患者，應(yīng)鼓勵(lì)其床上活動(dòng)，采取早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)；要避免平臥位，采取頭高位，頭部抬高15°； 留置胃管的患者及進(jìn)食后半小時(shí)內(nèi)，要抬高床頭30°。

2.2 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施。我國醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行率較低，而且多在接觸患者后洗手，而忽略了接觸患者前的洗手。資料顯示，用液體皂洗手15秒，可將手上金黃色葡萄球菌減少77%，洗手2分鐘減少85%[3]。醫(yī)務(wù)人員在接觸每例患者之前以及每一次醫(yī)療護(hù)理操作前應(yīng)嚴(yán)格洗手；認(rèn)定所有患者的血液、體液、排泄物、分泌物均具有傳染性，必須采取防護(hù)措施；要加強(qiáng)對(duì)吸氧裝置、超聲霧化裝置的消毒管理。

2.3 加強(qiáng)口腔與呼吸道管理。保持呼吸道通暢，每1-2小時(shí)為患者翻身、扣背，早期進(jìn)行深呼吸及排痰訓(xùn)練；病室應(yīng)定時(shí)開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮；對(duì)有意識(shí)障礙、吞咽障礙的患者，及時(shí)留置胃管，避免嗆咳和誤吸；做好口腔護(hù)理，減少口咽部細(xì)菌定植[6]。

2.4 積極治療基礎(chǔ)疾病。采取相應(yīng)預(yù)防、干預(yù)措施及控制危險(xiǎn)因素是降低腦梗死DM患者發(fā)生醫(yī)院感染的關(guān)鍵[7]。加強(qiáng)糖尿病飲食宣教，嚴(yán)格控制血糖和血壓的增高及變化。積極治療各種基礎(chǔ)疾病，使機(jī)體處于良好的狀態(tài)。

1 張斌華，華強(qiáng)，李燕，等.糖尿病患者醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素及其臨床特點(diǎn)[J].中國感染控制雜志，2008,7(1):26-28

2 范顯美.高齡髖部骨折院內(nèi)肺部感染危險(xiǎn)因素的預(yù)防控制[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009,19(9):1055-1057

3 吳安華，李丹.重癥監(jiān)護(hù)病房臨床與環(huán)境、手分離耐藥革蘭陰性桿菌的同源性研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008,18(7):909-912

4 榮鳳菊，宋香玲，劉曉紅，等.180例老年髖部骨折患者醫(yī)院感染臨床分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011,21(16):3377-3378

5 曾云祥，蔡文品，林高貴，等.958例糖尿病住院患者醫(yī)院感染的病原菌及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008,18(9):1331-1333

6 徐秀芝.神經(jīng)外科危重患者醫(yī)院獲得性肺炎原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011,21(13):2729-2730

7 馮玉，左壯，龔曉男.糖尿病患者感染病原菌結(jié)果監(jiān)測(cè)結(jié)果分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010,20(14):2168-2170