喬華 李鈺 李琳

循證護理(evidence－based nursing，EBN)是在循證醫(yī)學的影響下產(chǎn)生的一種新的護理觀念，指護理人員在護理實踐中采集有價值的、可信的科學研究結果作為證據(jù)，提出問題，尋找實證，運用實證，對患者實施最佳的護理。肺部感染是肝移植術后最常見的并發(fā)癥，也是導致肝移植患者死亡的主要原因之一［1］。本科對78例肝移植患者實施循證護理，降低了肝移植術后早期肺部感染的發(fā)生率?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年12月～2010年10月在我院行肝臟移植的78例患者為觀察組，其中男53例，女25例。年齡18～58歲，平均(38.4±6.8)歲。術前診斷為乙型肝炎后肝硬化失代償42例，原發(fā)性肝癌21例，先天性膽道疾病4例，酒精性肝硬化3例，肝豆狀核變性3例，急性肝功能衰竭5例。選取2006年9月～2008年11月在我院行肝臟移植的80例患者作為對照組，其中男58例，女22例。年齡15～62歲，平均(39.7±6.5)歲。術前診斷為乙型肝炎后肝硬化失代償44例，原發(fā)性肝癌21例，先天性膽道疾病5例，酒精性肝硬化5例，肝豆狀核變性2例，急性肝功能衰竭3例。兩組患者在年齡、文化程度和健康狀況方面比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組患者采用常規(guī)護理，觀察組患者采用循證護理，具體如下:

1.2.1 提出臨床問題 肝移植患者術前全身狀況較差，免疫系統(tǒng)功能低下。肝移植手術范圍大、難度高、持續(xù)時間長和術中出血多，此外，在加上抗排斥藥物對免疫系統(tǒng)的抑制作用，會對患者造成嚴重的創(chuàng)傷。因此，肝移植術后患者早期最容易遭受環(huán)境中微生物的侵襲，導致各種感染發(fā)生，尤其以肺部感染的發(fā)生率最高，嚴重威脅移植術后患者的生命及預后。針對本組患者具體情況，我們確定需要循證的護理問題為肝移植術后患者早期肺部感染的危險因素和在實施治療護理過程中應重點注意的事項［2－4］。

1.2.2 循證支持 根據(jù)提出的問題確定檢索范圍，在PubMed，MEDLINE，ScienceDirect及中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)檢索相關文獻。嚴格評估資料的真實性及臨床實用性，并用所獲得的證據(jù)和患者病情、護理專業(yè)技能、臨床經(jīng)驗相結合，制定并實施護理計劃。

1.2.3 循證護理的實施

1.2.3.1 術前預防護理措施 (1)循證。肝移植患者術前全身狀況差，往往存在嚴重的低蛋白血癥和貧血，免疫系統(tǒng)功能低下;肝移植手術造成嚴重的創(chuàng)傷會進一步加重患者的生理負擔，導致術后肺部感染發(fā)生率增高。(2)護理措施。①向患者及家屬耐心解釋肝移植相關知識，緩解其焦慮、恐懼的不良心理，增強患者戰(zhàn)勝疾病的意志和信心。②指導患者攝取優(yōu)質蛋白質及高熱量、高纖維素、易消化的低脂飲食，改善全身營養(yǎng)狀況。③術前仔細檢查并評估患者肺功能。吸煙患者應及早戒煙，同時用祛痰劑治療數(shù)天以緩解慢性排痰性咳嗽。肺功能良好者，于術前15 d開始加強肺功能鍛煉，吹氣球3次/d，每次20 min。訓練患者正確的咳嗽、咳痰方法及咳嗽時的體位。④術前3 d進食易消化、少渣、營養(yǎng)豐富的食物?？诜c道抗菌藥物，如甲硝唑和慶大霉素。術前1 d進流質飲食，術前12 h禁食，6 h禁水，術前晚、術日晨清潔灌腸。⑤術前1 d剃去腋窩、胸腹部、腹股溝及會陰部毛發(fā)，剃頭或剪短頭發(fā)，全身沐浴后以碘伏消毒液全身涂抹消毒2遍，待皮膚干燥后用伏立康唑涂抹頸部、腋窩、臍窩、腹股溝及會陰部皮膚，換上消毒衣褲。

1.2.3.2 術后呼吸道護理 (1)循證。終末期肝病患者常合并肺部并發(fā)癥，在肝移植手術的應激打擊下，呼吸道正常防御功能減弱，加上呼吸道分泌物墜積及誤吸，術后更容易出現(xiàn)肺部感染。此外，肝移植術后患者常需機械通氣，感染率也會隨著機械通氣時間的延長或氣管濕化程度降低而升高。(2)護理措施:①加強口腔護理。機械通氣時，應注意口腔濕化并應使用一次性消毒吸痰管及時吸出口腔分泌物;去除呼吸治療裝置后每4 h用漱口液進行口腔護理1次，以減少口腔內細菌定植。②做好吸痰護理，按需適時吸痰，及時清除呼吸道分泌物。選擇粗細適宜、質地柔軟的一次性吸痰管，插入到氣管深部后，螺旋式緩慢向上提，避免反復多次抽吸，每次吸痰時間不超過15 s。操作要輕柔，以減少損傷。觀察痰液的量、性質和顏色并留取痰標本送細菌培養(yǎng)和藥敏。③加強呼吸機以及相關裝置的護理。首先嚴格進行呼吸治療裝置的消毒。對濕化器霧化管內所裝液體每24 h全部傾倒并更換;及時傾倒儲水瓶中的冷凝水，避免冷凝水反流入氣道;霧化吸入裝置每次用完清潔干燥后備用;氧氣濕化瓶及滅菌蒸餾水每天更換，每天清洗呼吸機上的過濾網(wǎng)。④患者身體情況許可下盡早停用氣管插管，縮短機械通氣時間，以降低有創(chuàng)呼吸機相關性肺炎的發(fā)生。⑤做好翻身護理，除絕對制動外，每2 h翻身及背部叩擊1次。叩背可持續(xù)5～10 min，以促進肺部痰液排出。⑥拔除氣管插管后，應指導患者采用腹式深呼吸和吹氣球鍛煉，可增加潮氣量，預防肺不張，并進行有效的咳嗽，減少痰液淤積［5］。

1.2.3.3 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度 (1)循證。肝移植術后患者免疫防御屏障功能低下，且手術創(chuàng)面和引流管易與外界接觸。因此，做好保護性消毒隔離是預防病菌感染的重要措施。(2)護理措施:①建立規(guī)范化管理的層流移植病房。②移植術后患者采取單人間專人護理，嚴格限制入室人員。③醫(yī)護人員應嚴格遵守無菌操作和消毒隔離制度，進行各種操作及接觸患者均應戴口罩，穿隔離衣，各種操作前護士均先清潔手及儀器用具。④室溫保持在20～24℃，相對濕度60% ～70%;室內紫外線照射3次/d，每次30 min，用500 mg/L含氯消毒液擦拭各種物品表面及地面濕拖2次/d，污染時隨時清潔消毒，每周做細菌學監(jiān)測;患者床上用品和病室所需物品均需嚴格消毒之后方可使用。

1.2.3.4 術后引流管的護理 (1)循證。肝移植患者術后常需放置數(shù)根胸腹腔引流管，病原體可通過引流管逆行感染患者，加強術后引流管的護理可明顯減少術后因管道因素引起的感染。(2)護理措施:①患者取合適體位以利于引流，保持腹腔引流管通暢，防止引流管扭曲、受壓、堵塞或脫落。②密切觀察并準確記錄引流液的顏色、性狀、量，定時進行引流液、膽汁、血、痰、尿的培養(yǎng)及藥敏，觀察有無感染征象。③引流管道在病情允許的情況下應盡早拔除，減少管道感染的機會。④保持切口敷料干燥以及引流管附近皮膚的清潔，若有滲出應及時更換敷料［6］。

1.2.3.5 術后早期腸內營養(yǎng)(EN)支持 (1)循證。肝移植患者術后多存在胃腸蠕動功能和消化吸收功能障礙，因此常以全胃腸外營養(yǎng)(TPN)為主要供能方式，但TPN易導致腸黏膜廢用、萎縮及屏障功能障礙，有發(fā)生腸道菌群移位的危險。(2)護理措施:①術前置復爾凱鼻飼管入胃內，術中調整至空腸，或留置空腸造瘺管，根據(jù)病情于術后24～48 h開始實施EN。②采用輸液泵24 h均勻持續(xù)小劑量給予。③供給營養(yǎng)物質所占熱量的比例為碳水化合物40% ～50%，蛋白質15% ～20%，脂肪20% ～40%，同時補充維生素和微量元素。營養(yǎng)供給應增加氮量，減少熱量，減少葡萄糖供能，降低熱氮比。④密切監(jiān)測血糖變化，調整血糖在正常范圍內。

1.3 觀察指標 觀察并比較兩組患者肺部感染的發(fā)生情況及死亡情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用PEMS 3.1統(tǒng)計軟件進行分析，兩組患者的肺部感染發(fā)生情況及死亡情況比較采用兩獨立樣本χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果(表1)

表1 兩組患者肺部感染發(fā)生情況及死亡情況比較 例(%)

3 小結

長期以來，經(jīng)驗護理和直覺式護理是護理的主要模式。循證護理可以避免護理工作中的盲目性和主觀性，使護理工作有證可循，有效提高了危重患者護理的整體水平和質量。通過循證護理，肝移植患者術后早期肺部感染得到了明顯改善，患者死亡率明顯降低，并且調動了護理人員的學習積極性，護理質量明顯提高，對指導臨床護理具有重要意義。

［1］Hong SK，Hwang S，Lee SG，et al.Pulmonary complications following adult liver transplantation［J］.Transplantation Proceedings，2006，38(9):2979 －2981.

［2］Bozbas SS，Eyuboglu FO，Ozturk Ergur F，et al.Pulmonary complications and mortality after liver transplant［J］.Exp Clin Transplant，2008，6(4):264－270.

［3］Lin YH，Cai ZS，Jiang Y，et al.Perioperative risk factors for pulmonary complications after liver transplantation［J］.J Int Med Res，2010，38(5):1845 －1855.

［4］曲 明，王 營，史艷芬，等.重型肝病原位肝移植術后肺部感染的防治［J］.實用醫(yī)藥雜志，2009，5(26):3 －5.

［5］潘朝霞.循證護理在預防有創(chuàng)呼吸機相關肺炎中的應用［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志(護理版)，2009，5(12):31 －41.

［6］金如燕，王笑微，章賽珍，等.預防肝移植術后院內感染的護理［J］.護士進修雜志，2007，19(22):1775 －1776.