鐘麗平 傅愛鳳 陳丹瓊 劉桔慧 歐運嬌 李 灼

肺癌、食管癌、縱膈腫瘤、自發(fā)性血氣胸、肺大泡、各種外傷性肺裂傷等手術患者，由于麻醉及手術創(chuàng)傷對肺和氣管、支氣管功能的嚴重干擾，術后患者均存在明顯的呼吸道分泌物增多，加之胸部切口疼痛，咳嗽無力，多管道如胸腔閉式引流管、尿管、吸氧管、深靜脈留置管或靜脈留置針等，體位限制等原因導致排痰功能障礙，使痰液黏稠，堵塞細支氣管及支氣管，造成肺泡通氣不良、萎陷，不能進行有效氣血交換，容易并發(fā)肺不張、肺部感染等并發(fā)癥，嚴重時甚至可引起急性呼吸窘迫綜合征，因此稀化痰液、促進患者有效排痰、及時恢復肺功能、防止術后肺部并發(fā)癥是胸外科術后護理的重要內容和促進患者康復的重要環(huán)節(jié)。本研究對73例患者在常規(guī)護理方法的基礎上術前3 d增加氧氣霧化吸入沐舒坦來預防患者術后痰液黏稠不易咳出和肺部并發(fā)癥的發(fā)生，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年9月～2012年5月在我院胸外科住院的148例患者為研究對象，其中男98例，女50例。年齡16～65歲，平均(53.69±3.61)歲。其中食管癌根治術15例，縱隔腫瘤切除術26例，肺葉切除術、肺段切除術、肺修補術、肺癌根治術36例，肺大泡切除術71例。將患者以入院日期單、雙日隨機分為觀察組73例和對照組75例，兩組患者在年齡、性別、病種、病情嚴重程度、麻醉方式、手術方法等方面比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者術前、術后護理均相同，術后均靜脈應用抗菌藥物、止血藥、沐舒坦化痰等治療，觀察組患者術前3 d給予氧氣霧化吸入，即沐舒坦30 mg加生理鹽水5 ml，2次/d，15～20 min/次。

1.2.1 常規(guī)護理方法

1.2.2.1 術前常規(guī)護理方法 兩組患者均做好心理護理和健康教育，取得患者與家屬積極配合;完善術前各項準備，如備皮、輔助檢查、配血、術晨禁食禁水、留置尿管和胃管等。

1.2.2.2 術后常規(guī)護理方法 (1)體位護理。患者去枕平臥6 h，血壓正常后取半臥位，術后當天和第1 d，每2 h協(xié)助患者翻身1次，保持體位舒適，防止壓瘡發(fā)生。(2)吸氧。術后2～3 d常規(guī)吸氧2～3 L/min，根據(jù)血氧飽和度調節(jié)氧氣流量。(3)心電監(jiān)護。密切監(jiān)測患者心率、呼吸、血壓、血氧飽和度及病情變化。(4)引流管護理。做好多管道護理，如胸腔閉式引流管、深靜脈置管或靜脈留置針、尿管、胃管、吸氧管等。(5)呼吸道護理。鼓勵患者有效咳嗽咳痰，術后第1 d開始拍背，4次/d，分早飯前、中飯前、晚飯前與睡前。(6)疼痛護理。胸外科術后患者疼痛程度較重，咳嗽及活動時疼痛加重?；颊叱Ｒ蚩謶痔弁炊桓疑詈粑?、咳嗽，使分泌物在氣管、支氣管內潴留，導致肺不張及肺部感染，本研究全部患者術后均采用靜脈微量泵持續(xù)鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果好，患者能配合咳嗽、咳痰。(7)活動與舒適護理。溫水擦浴2～3次/d，及時更換干潔衣服，保持患者清潔與舒適，協(xié)助患者床上活動四肢，術后第2 d協(xié)助患者床邊站立，以后逐漸從室內活動過度到室外活動。(8)心理護理與健康教育。介紹疾病康復知識及成功病例，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持愉悅心情。

1.2.2 氧氣霧化吸入護理方法 (1)宣教。霧化吸入前向患者詳細介紹治療目的、方法和有關注意事項，取得配合。(2)體位。患者取坐位或半臥位，有利于膈肌下移，增大氣體交換量，提高呼吸深度，有利于吸入的藥液進入終末細支氣管和肺泡。(3)操作。采用一次性氧氣霧化器，連接吸氧裝置，調節(jié)氧流量在6～8 L/min，氧流量過小則霧量小，影響療效，氧流量過大則霧量大會導致鼻部、咽部不適。囑患者用嘴唇包緊噴嘴，吸入時盡量保持平靜呼吸，做緩慢深長呼吸，吸氣后屏氣1～2 s，有利于藥液進入終末細支氣管和肺泡。(4)注意事項。霧化液現(xiàn)配現(xiàn)用。霧化吸入過程中應觀察患者的面色、呼吸，有無胸悶、氣促的現(xiàn)象。霧化過程中若患者出現(xiàn)面色青紫、心率加快、呼吸急促等癥狀時應立即停止霧化吸入，迅速吸痰、拍背、吸氧，保持呼吸道通暢，待癥狀完全緩解再進行霧化吸入。霧化吸入后，指導患者清潔面部、漱口，鼓勵患者咳嗽咳痰。

1.3 評價標準 記錄兩組患者術后第4 d咳嗽頻率、痰液黏稠度、排痰效果及肺部并發(fā)癥情況。

1.3.1 咳嗽頻率判斷標準 無咳嗽;偶爾咳嗽:約咳嗽2～3次/d，2～3聲/次;頻繁咳嗽:每天咳嗽次數(shù)多，每次間隔時間短大約1～2 h，6～10聲/次不等，影響睡眠。

1.3.2 痰液黏稠度判斷標準 低度稀痰:痰如米湯或白色泡沫樣，容易咳出;中度黏痰:痰的外觀較黏稠，呈白色，不容易咳出;重度黏痰:痰的外觀明顯黏稠，呈黃色，不易咳出。

1.3.3 排痰效果判斷標準 顯效:排痰效果好，聽診肺部呼吸音正常，X線胸片顯示余肺完全復張，患者能自行咳出痰液;有效:痰液較易咳出，聽診肺部無明顯濕啰音，呼吸音基本正常，X線胸片顯示余肺基本復張;較差:痰液不易咳出，聽診術側或雙側呼吸音減弱或有濕性啰音，X線胸片顯示余肺盤狀不張。

1.3.4 肺部并發(fā)癥判斷標準 肺部感染:術后體溫升高大于38.5℃，咳嗽、咳痰，肺部啰音，血常規(guī)檢查示白細胞總數(shù)升高。肺不張:呼吸較困難，胸悶不適、肺不張側胸廓活動度減弱，叩診呈實音，肺部呼吸音減弱或消失，胸部X線片顯示肺壓縮改變。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用PEMS 3.1統(tǒng)計軟件進行分析，兩組患者術后第4 d咳嗽頻率、痰液黏稠度、排痰效果的比較采用兩獨立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗，肺部并發(fā)癥發(fā)生情況比較采用兩獨立樣本χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者術后第4 d咳嗽頻率比較(表1)

表1 兩組患者術后第4 d咳嗽頻率比較(例)

2.2 兩組患者術后第4 d痰液黏稠度比較(表2)

表2 兩組患者術后第4 d痰液黏稠度比較(例)

2.3 兩組患者術后第4 d排痰效果比較(表3)

表3 兩組患者術后第4 d排痰效果比較(例)

2.4 兩組患者術后第4 d肺部并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表4)

表4 兩組患者術后第4 d肺部并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

3 討論

3.1 胸外科術后患者肺部并發(fā)癥發(fā)生的相關因素 胸部手術后肺部并發(fā)癥發(fā)生與下列因素有關:全麻手術中氣管插管是一種系統(tǒng)性侵入性操作，手術要求行雙腔氣管插管，使兩肺分別通氣，滿足手術的要求，但雙腔管的管徑粗，操作技術要求嚴格，有時需反復插入才能與左右支氣管開口相吻合，使局部水腫、充血，導致纖毛運動減弱，分泌物增多。麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥的使用使患者的呼吸中樞、咳嗽中樞受到抑制，降低了排痰能力;術前合并慢性支氣管炎、肺部病變等隱匿性呼吸道疾病;由于切口的存在，患者害怕疼痛，不敢咳嗽;胸部手術后肺的順應性下降，容易造成肺泡內積液難排出，以上種種因素均易導致支氣管分泌物不易排出，肺泡通氣功能障礙，使肺復張受到限制，引起肺部并發(fā)癥，延長術后吸氧時間，增加患者痛苦，嚴重者出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭，甚至需行呼吸機輔助呼吸，延長住院時間，加重患者經(jīng)濟負擔。

3.2 術前霧化吸入沐舒坦能降低胸外科術后患者咳嗽和痰液黏稠度，促進排痰，降低了患者肺部并發(fā)癥發(fā)生 氧氣霧化吸入是通過氧氣加壓，使氣流從小孔噴入霧化器內時產(chǎn)生負壓，帶動溶液從吸管中上升，溶液與氣流混合后變成3～6 μm的微粒，直接作用于咽喉部，均勻地進入氣管附著在黏膜表層，隨著深而慢的吸氣充分播散到終末支氣管和肺泡，因而霧化吸入能起到濕化氣道，稀釋痰液，降低痰液黏稠度，祛痰、抗感染的作用［1］。呼吸道的重要保護機制是黏液——纖毛系統(tǒng)，它可將呼吸道內吸入的小微?；蚱渌镔|由下呼吸道靠纖毛的波浪運動推向上呼吸道，由咳嗽動作排出，其功效取決于纖毛活動的良好、黏液的理化性質和黏液/漿液比例正常。沐舒坦是一種新型呼吸道潤滑祛痰藥，它的主要成分是鹽酸氨溴索，術前霧化吸入小劑量沐舒坦是預防性濕化呼吸道，化解痰液、加強纖毛擺動，協(xié)助排痰，保證呼吸道清潔，胸外科術后患者有效排痰不僅依賴于正確的物理方法，如翻身、拍背，而且與痰液黏稠性密切相關，因此降低痰液黏稠性是促進有效排痰的關鍵環(huán)節(jié)，而沐舒坦能使痰中粘多糖纖維分化裂解，化解稀釋痰液，抑制支氣管黏膜酸性糖蛋白的合成而降低痰液黏稠度［2］，同時該藥具有促進黏液、漿液分泌和黏痰溶解的作用，可顯著降低痰液黏度，降低痰液與纖毛的黏著力［3］，增加痰液的排出。本研究表1、表2、表3結果顯示，與對照組相比，觀察組患者咳嗽頻率明顯減少，痰液性質明顯稀薄，排痰效果好(P＜0.05)，說明術前霧化吸入沐舒坦能降低胸外科術后患者咳嗽頻率和痰液黏稠度，有利于痰液咳出，促進了排痰效果。

另外，沐舒坦刺激肺泡II型細胞合成及分泌表面活性物質，其效果與皮質激素相當，可減少肺不張的發(fā)生［4］，它還有協(xié)同抗菌藥物作用增加殺菌能力，以增強抗感染能力，縮短抗菌藥物療程［5，6］，表4結果顯示，觀察組肺不張、肺部感染的發(fā)生率明顯低于對照組(P＜0.05)，說明術前氧氣霧化吸入沐舒坦能降低胸外科術后患者肺不張、肺部感染發(fā)生，有利于胸外科術后患者的早日康復。

4 小結

胸外科患者術前氧氣霧化吸入沐舒坦是一種臨床輔助治療方法，該方法簡便易行，患者無任何痛苦，容易接受，安全可靠，效果確切，無副作用，值得臨床應用和推廣，同時氧氣霧化吸入沐舒坦藥物用量少、起效快、不良反應輕、霧化溫和、濃度大，不會造成肺內液體潴留，而且霧氣中含有大量氧氣，有助于改善胸外科患者缺氧，整個霧化過程中安全舒適，但護理人員必須在霧化吸入前加強健康宣教，選擇合適的體位、合適的時間，保證操作方法正確，霧化過程中應及時觀察患者的病情變化，以取得最好的臨床效果。

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