武警吉林省總隊(duì)醫(yī)院耳鼻咽喉科 （吉林 長(zhǎng)春130062） 孫紹輝，趙松花，陳 娜，陳 禹，朱 奇

鼻部手術(shù)致盲原因分析 （附1例報(bào)告）

武警吉林省總隊(duì)醫(yī)院耳鼻咽喉科 （吉林 長(zhǎng)春130062） 孫紹輝，趙松花，陳 娜，陳 禹，朱 奇

1 臨床資料

患者，男性，66歲。鼻塞10余年，曾診斷為鼻息肉?；颊咄瑫r(shí)伴有糖尿病、高血壓病、多發(fā)腔隙性腦梗塞、右眼外斜視、左眼外傷性白內(nèi)障和角膜云翳。入院查體：血壓180／120mmHg，脈搏86min－1；左眼角膜混濁、白內(nèi)障，右眼外斜視，內(nèi)收不能；雙側(cè)鼻腔均見(jiàn)大量息肉樣物，占據(jù)全部鼻腔，略呈蛙鼻外形，后鼻孔亦見(jiàn)息肉樣物。輔助檢查：頭部CT示雙側(cè)多發(fā)性強(qiáng)隙性腦梗塞；鼻竇CT示雙側(cè)上頜竇、篩竇、額竇和蝶竇高密度影，不除外息肉；血糖13mmol·L－1，尿糖。經(jīng)過(guò)內(nèi)分泌科和神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，予以改善腦部供血、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、降糖和抗感染等治療。待血糖和血壓基本控制后，擇期全麻下行鼻息肉摘除術(shù)、篩竇開(kāi)放和上頜竇息肉摘除術(shù)?；颊呤中g(shù)中出血較多，采取邊止血、邊手術(shù)的方式摘除大量息肉樣物，油紗條填塞雙側(cè)鼻腔。術(shù)后發(fā)現(xiàn)右側(cè)眶壓較高，眼球突出，瞳孔散大，直接對(duì)光反射消失，間接對(duì)光反射存在，初步考慮視神經(jīng)損傷。立即撤出右側(cè)鼻腔油紗條，予以松散填塞?？舨緾T及磁共振檢查示：視神經(jīng)連續(xù)、完整，球后未見(jiàn)積血，眼球形態(tài)正常，篩骨紙樣板連續(xù)性欠佳。遂按視神經(jīng)損傷進(jìn)行治療，予以激素、改善血液循環(huán)、擴(kuò)血管和抗感染等治療，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)全面治療，視力僅為光感。

2 討 論

臨床上鼻部手術(shù)致盲病例罕見(jiàn)，但后果嚴(yán)重。鼻部手術(shù)致盲原因一般包括鼻部藥物注射、鼻腔填塞、鼻竇手術(shù)和經(jīng)鼻竇手術(shù)等。致盲原因可能為：①鼻部注藥致盲一般為視網(wǎng)膜動(dòng)脈或眼動(dòng)脈痙攣，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)則為血管栓塞，大分子藥物進(jìn)入上述血管。②鼻部手術(shù)致盲首先以血管痙攣和栓塞為主；其次為血管損傷、球后血腫、牽拉視神經(jīng)，使視神經(jīng)間接受到損傷，導(dǎo)致嚴(yán)重視力障礙或失明；再次為視神經(jīng)直接損傷。視神經(jīng)全程分為顱段、管段和眶段，凡涉及上述各段的手術(shù)皆有可能導(dǎo)致其損傷而致失明。該例患者可能致盲原因：①鼻息肉手術(shù)容易出血，加之患者術(shù)前使用擴(kuò)血管藥，且患有高血壓病和糖尿病，存在動(dòng)脈硬化，對(duì)多發(fā)腔隙性腦梗死患者行控制性降壓又可加重或誘發(fā)腦梗死，以上原因均可導(dǎo)致術(shù)中出血。出血后難以使術(shù)野清晰，難以保證手術(shù)的安全進(jìn)行。②術(shù)前患者右眼外斜視，處于外展位，說(shuō)明篩竇紙樣板破壞，內(nèi)直肌或眼球直接或間接受到息肉擠壓致使眼球外斜。③該例患者伴有糖尿病、高血壓病和多發(fā)腔隙性腦梗死，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高。④術(shù)后填塞過(guò)緊導(dǎo)致視神經(jīng)受到牽拉而導(dǎo)致視神經(jīng)間接損傷；術(shù)后眶部CT及磁共振檢查顯示視神經(jīng)連續(xù)、完整，球后未見(jiàn)積血，眼球形態(tài)正常，篩骨紙樣板連續(xù)性欠佳，說(shuō)明視神經(jīng)受到牽拉、眼動(dòng)脈痙攣和視神經(jīng)缺血等可能性極大。預(yù)防鼻部手術(shù)致盲應(yīng)從鼻部手術(shù)處置致盲和藥物注射致盲兩方面加以注意。鼻部手術(shù)及處置時(shí)首先術(shù)者應(yīng)熟悉鼻部解剖，充分評(píng)估病情；詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，術(shù)前應(yīng)行眼科檢查，術(shù)中觀察眼部及視力變化，發(fā)生視力障礙立即查明原因進(jìn)行相應(yīng)處理，如止血、減低眶壓、解痙、擴(kuò)血管、應(yīng)用激素和吸氧等。手術(shù)中應(yīng)注意：老年人并發(fā)一眼視力差或無(wú)視力，另一眼視力較好時(shí)應(yīng)優(yōu)先保護(hù)視力好的眼晴，手術(shù)不能以全部摘除息肉為目的，而應(yīng)以改善鼻腔通氣為目的；手術(shù)盡量采取局麻，術(shù)中能夠隨時(shí)了解視力變化，且手術(shù)務(wù)必在鉤突平面以?xún)?nèi)操作，勿損傷篩骨紙樣板；全麻術(shù)中應(yīng)由專(zhuān)人嚴(yán)密觀察患者眼球、瞳孔及其對(duì)光反射情況，間接了解視力變化；術(shù)后鼻腔填塞要適度，不能使眶壓升高和眼球突出，以免視神經(jīng)受到牽拉、眼動(dòng)脈或視網(wǎng)膜動(dòng)脈受壓缺血；患有糖尿病、高血壓病和多發(fā)強(qiáng)隙性腦梗塞疾病患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，應(yīng)有充分術(shù)前準(zhǔn)備。