王番寧

(遼寧醫(yī)學(xué)院，遼寧 錦州 121002)

一、案件的基本情況

患者韓某，山東濟(jì)南人。2010年1月初，韓某因嘔吐不止、身體不適到濟(jì)南市某醫(yī)院就診，該醫(yī)院初步診斷為“早孕”。由于韓某已經(jīng)育有子女，隨即要求醫(yī)院中止妊娠。就診第二天，醫(yī)院安排韓某做了刮宮手術(shù)。手術(shù)完成后，韓某出院。一個(gè)月后，韓某身體依舊不適，再次來(lái)到該醫(yī)院就診，然而，意外的診斷結(jié)果是“宮外孕”。韓某大吃一驚:一個(gè)月前剛剛做完“中止妊娠”的“刮宮手術(shù)”，現(xiàn)在怎么還會(huì)發(fā)生“宮外孕”?韓某立即找到實(shí)施刮宮手術(shù)的醫(yī)生了解情況，醫(yī)生的回答更讓她感到意外。醫(yī)生稱，韓某在一個(gè)月前做的是“診斷性刮宮手術(shù)”，必須在手術(shù)完成后拿到病理切片檢驗(yàn)報(bào)告作進(jìn)一步檢查，才能確診是不是宮外孕。但是，韓某做完手術(shù)后就出院了，沒(méi)有去拿化驗(yàn)單，耽誤了進(jìn)一步檢查，沒(méi)有及時(shí)查出宮外孕的癥狀。據(jù)韓某回憶，刮宮手術(shù)之后根本沒(méi)有醫(yī)務(wù)人員告訴她術(shù)后去拿化驗(yàn)單。

由于初診沒(méi)有及時(shí)取回化驗(yàn)單，并以化驗(yàn)單為依據(jù)做進(jìn)一步檢查，韓某出院后宮外孕癥狀急劇惡化。迫不得已，該醫(yī)院在復(fù)診時(shí)給韓某實(shí)施了輸卵管切除手術(shù)。此后，韓某多次與該醫(yī)院協(xié)商，未果。韓某以該醫(yī)院侵犯其知情權(quán)、生命健康權(quán)為由將該醫(yī)院告上法庭，要求該醫(yī)院賠償各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)17萬(wàn)元。

二、案件處理及其結(jié)果

法院受理該案后，委托了專門的醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療行為是否屬于醫(yī)療事故進(jìn)行了鑒定。鑒定結(jié)論認(rèn)為，醫(yī)院為韓某實(shí)施“診斷性刮宮手術(shù)”這一醫(yī)療行為并不構(gòu)成醫(yī)療事故，而且在醫(yī)學(xué)上也不存在明顯的過(guò)錯(cuò)。但是，合議庭對(duì)案件進(jìn)行綜合分析后一致認(rèn)為，盡管鑒定結(jié)論肯定了該醫(yī)院實(shí)施的“診斷性刮宮手術(shù)”在醫(yī)療行為的技術(shù)層面不存在過(guò)錯(cuò)，但是，在實(shí)施“診斷性刮宮手術(shù)”后，醫(yī)院既沒(méi)有確定原告是否正常受孕，是否流產(chǎn)成功，而且也沒(méi)有提醒韓某取回化驗(yàn)單，告知韓某有異常情況再及時(shí)來(lái)院就診，最終導(dǎo)致韓某對(duì)自己可能患有“宮外孕”認(rèn)識(shí)不足。因此，該醫(yī)院沒(méi)有盡到告知義務(wù)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)法律責(zé)任。合議庭還認(rèn)為，該醫(yī)師雖然不存在醫(yī)療技術(shù)過(guò)失，但沒(méi)有盡到告知義務(wù)，存在明顯的醫(yī)療倫理過(guò)失，嚴(yán)重侵犯了患者的知情權(quán)。最后，經(jīng)人民法院調(diào)解，韓某和該醫(yī)院達(dá)成協(xié)議，醫(yī)院須一次性向患者韓某支付總額為10萬(wàn)元的人身?yè)p害賠償金。

三、案件分析與討論

與患者知情權(quán)相對(duì)應(yīng)的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的告知義務(wù)。告知義務(wù)與知情權(quán)是醫(yī)患關(guān)系中的一個(gè)重要問(wèn)題，具有很鮮明的生命倫理特點(diǎn)，同時(shí)也是一個(gè)法律上的疑難問(wèn)題。患者知情權(quán)在我國(guó)醫(yī)事法律領(lǐng)域的諸多法律法規(guī)中都有所體現(xiàn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的告知義務(wù)，在《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)中都有明確的規(guī)定。但是，在違反知情權(quán)的法律責(zé)任方面，關(guān)注更多的是行政責(zé)任，而少有關(guān)于民事賠償責(zé)任的規(guī)定。［1］《侵權(quán)責(zé)任法》第55條第1款規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施，這是醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)盡的一般義務(wù)。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查或特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和替代醫(yī)療方案等情況，并取得患者的書面同意。同時(shí)強(qiáng)調(diào)，醫(yī)務(wù)人員未盡到前款的告知義務(wù)，造成患者人身?yè)p害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?！肚謾?quán)責(zé)任法》實(shí)際上重申了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第32條和第11條的相關(guān)內(nèi)容，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的告知義務(wù)進(jìn)一步加以確認(rèn)。［2］

從本案的案情來(lái)看，醫(yī)務(wù)人員不存在技術(shù)性過(guò)失，但存在明顯的倫理性過(guò)失。所謂倫理性過(guò)失是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員從事醫(yī)療行為時(shí)，基于醫(yī)療職業(yè)規(guī)范和職業(yè)道德而產(chǎn)生的對(duì)患者告知、保密等義務(wù)。［3］又稱為倫理性“注意義務(wù)”或“忠實(shí)義務(wù)”。倫理性注意義務(wù)的出發(fā)點(diǎn)是醫(yī)師的職業(yè)道德和人文精神。眾所周知，已婚婦女的非意愿妊娠，一般通過(guò)刮宮達(dá)到終止妊娠的目的。因子宮內(nèi)膜對(duì)卵巢激素有周期性的反應(yīng)，通過(guò)診斷性刮宮也可以了解卵巢功能。因此，實(shí)施診斷性刮宮，可以了解患者有無(wú)排卵。“診斷性刮宮”作為一項(xiàng)特殊的醫(yī)學(xué)檢查，在本案中醫(yī)師并沒(méi)有向患者韓某說(shuō)明“診斷性刮宮”的原因、目的及后果等，導(dǎo)致患者韓某認(rèn)為“刮宮”就是“人工流產(chǎn)”。醫(yī)學(xué)是專業(yè)性很強(qiáng)的科學(xué)，有很多專業(yè)術(shù)語(yǔ)，專業(yè)人員有時(shí)也未必全面掌握，非業(yè)內(nèi)人士更是很難知曉，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該向患者說(shuō)明其功能及利弊。本案醫(yī)師沒(méi)有履行必要的告知義務(wù)，導(dǎo)致患者進(jìn)入認(rèn)識(shí)誤區(qū)。與此同時(shí)，醫(yī)師也沒(méi)有提醒患者韓某取回化驗(yàn)單，并告知“身體不適要及時(shí)就醫(yī)”，延誤了患者韓某的治療時(shí)機(jī)，造成其身心嚴(yán)重傷害。綜上所述，醫(yī)師的未告知與患者韓某的人身?yè)p害之間存在著因果關(guān)系，合議庭認(rèn)定醫(yī)師屬于違反告知義務(wù)，侵害了患者韓某的知情權(quán)，應(yīng)依法承擔(dān)醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任。

四、醫(yī)師告知義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)師告知義務(wù)起源于紐倫堡審判。近些年，醫(yī)師告知義務(wù)在醫(yī)療糾紛訴訟過(guò)程中逐步從一般注意義務(wù)中分化出來(lái)而成為特殊注意義務(wù)，即醫(yī)師在進(jìn)行醫(yī)療行為時(shí)，有義務(wù)讓患者取得幫助其作出醫(yī)療決定所必需的足夠信息。對(duì)告知義務(wù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)，理論界歸結(jié)起來(lái)有三種學(xué)說(shuō):其一，合理醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)，又稱理性醫(yī)生說(shuō)，是指以同樣客觀條件下臨床醫(yī)生所做說(shuō)明的程度和范圍作為告知義務(wù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)。合理醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)側(cè)重醫(yī)師利益保護(hù)，忽視患者權(quán)利保護(hù)。其二，合理患者標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)，又稱為理性患者說(shuō)，是指以同樣狀況下一般患者作出決定時(shí)所需要的主要信息作為告知義務(wù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)。合理患者標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)是法律推定的一般患者所需要的醫(yī)療信息，而忽視個(gè)體患者不同特點(diǎn)及需求，有利于醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)，但不能產(chǎn)生知情同意的法律效果。其三，具體患者標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)，是指以該患者本人進(jìn)行決定時(shí)主觀視為重要的信息 (必須以現(xiàn)實(shí)醫(yī)療條件下該醫(yī)生應(yīng)當(dāng)能夠掌握的信息為前提)作為醫(yī)師告知義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)。具體患者標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)對(duì)醫(yī)師能力要求較高，現(xiàn)實(shí)中難以形成具體標(biāo)準(zhǔn)。具體患者標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)，一方面?zhèn)戎赜诨颊呃娴谋Ｗo(hù)，要求醫(yī)方必須充分考慮患者的特殊性 (包括患者的病情及其相關(guān)的治療措施、患者的認(rèn)知能力等)，向患者傳遞必要的醫(yī)學(xué)信息，促使其作出合理的決定，另一方面忽視了“現(xiàn)有醫(yī)療水平”。眾所周知，醫(yī)師告知的內(nèi)容主要由醫(yī)學(xué)發(fā)展的現(xiàn)狀和醫(yī)師本身所掌握的醫(yī)學(xué)知識(shí)所決定。衡量醫(yī)師是否履行告知義務(wù)應(yīng)適當(dāng)考慮地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異、醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)、醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)等因素，而不應(yīng)以患者需要為衡量標(biāo)準(zhǔn)。具體患者標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)過(guò)多地保護(hù)了患者的利益，明顯地加重了醫(yī)師的職業(yè)負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)師執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，不利于醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。

五、醫(yī)師告知義務(wù)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的新思路

1.“必要─充分條件”新標(biāo)準(zhǔn)。其一，“必要”強(qiáng)調(diào)信息的關(guān)鍵性。醫(yī)療信息是一個(gè)抽象概念，因醫(yī)務(wù)人員記憶能力與表達(dá)方式的差異，醫(yī)療信息在傳遞過(guò)程中可能出現(xiàn)信息量的增加或減少，因而對(duì)患者的理解和判斷可能產(chǎn)生不同影響。眾所周知，疾病紛繁復(fù)雜，每個(gè)患者的體質(zhì)特征又不盡相同，作為醫(yī)師很難準(zhǔn)確與恰當(dāng)?shù)貪M足各個(gè)不同患者知情權(quán)的實(shí)現(xiàn)。因此，醫(yī)師告知的信息應(yīng)為“必要”信息——即該醫(yī)療信息與患者有利害關(guān)系，對(duì)患者權(quán)利、義務(wù)與責(zé)任發(fā)生實(shí)際影響，對(duì)患者利益及決定權(quán)具有重大關(guān)系。判斷醫(yī)師是否履行告知義務(wù)或是否存在告知過(guò)失，應(yīng)考慮未告知的信息是否必要，而不能機(jī)械地認(rèn)為只要沒(méi)有告知，就認(rèn)定醫(yī)師告知義務(wù)過(guò)失存在。其二，“充分”強(qiáng)調(diào)醫(yī)療信息的深度和廣度。一般說(shuō)來(lái)，告知義務(wù)應(yīng)貫穿于整個(gè)醫(yī)療過(guò)程。治療前，告知信息包括患者有必要進(jìn)行的醫(yī)學(xué)檢查項(xiàng)目及其可能存在的風(fēng)險(xiǎn)、針對(duì)檢查結(jié)果所作出的診斷、疾病治療的可能方案、不進(jìn)行治療疾病可能的發(fā)展方向。治療中，告知信息是指治療的進(jìn)展情況:如果是手術(shù)治療，包括可能采取的手術(shù)方案，每一種手術(shù)方案的利弊 (預(yù)期效果和風(fēng)險(xiǎn)系數(shù))等;如果是藥物治療，包括使用該藥物的必要性及其可能帶來(lái)的毒副作用(昂貴藥物還要說(shuō)明價(jià)格)等。轉(zhuǎn)診 (包括轉(zhuǎn)院和院內(nèi)轉(zhuǎn)科)或出院時(shí)，必須告知患者或患者家屬轉(zhuǎn)診的原因和必要性，出院之后的注意事項(xiàng)尤其是禁忌事項(xiàng)?！氨匾浞謼l件”既保證患者能夠獲得必要信息，便于其做出合理決定，又能促使醫(yī)師履行告知義務(wù)，實(shí)現(xiàn)患者與醫(yī)師兩者利益的最佳結(jié)合。

2.“溝通─信息對(duì)稱”新路徑。醫(yī)療信息交流是醫(yī)患溝通的主要內(nèi)容之一，多數(shù)醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生與醫(yī)患溝通不暢有關(guān)。［4］在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)方就患者的病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等與患者進(jìn)行有效溝通，是一種法定義務(wù)。醫(yī)師與患者所面對(duì)的共同敵人是疾病，共同的努力目標(biāo)是戰(zhàn)勝疾病，因此，他們具有進(jìn)行良好溝通的可能與基礎(chǔ)。建立這種信賴與合作關(guān)系，在很大程度上取決于有效的醫(yī)患溝通。［5］醫(yī)患之間的最大障礙不是信任危機(jī)，而是醫(yī)療信息的不對(duì)稱。溝通是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息對(duì)稱的唯一途徑。其一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高溝通意識(shí)。溝通是醫(yī)療行為的重要內(nèi)容，貫穿醫(yī)療行為全過(guò)程。其二，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極提高溝通技能。溝通是一門藝術(shù)，包含社會(huì)學(xué)、心理學(xué)、語(yǔ)言學(xué)等多個(gè)學(xué)科知識(shí)。因此，良好的溝通能力不是人天生就具備的，它需要后天不斷地訓(xùn)練才能具備。其三，醫(yī)患溝通的目標(biāo)是醫(yī)療信息通俗化、通暢化，將生僻專業(yè)的術(shù)語(yǔ)通過(guò)醫(yī)務(wù)人員通俗易懂的語(yǔ)言予以解釋，使患者真正的理解和認(rèn)可醫(yī)療行為的全過(guò)程。

醫(yī)患溝通是醫(yī)患情感的聯(lián)絡(luò)，更是醫(yī)療信息的傳遞。通過(guò)溝通化解患者疑慮，增強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任和對(duì)醫(yī)療行為的理解，有助于良好的醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建，這是醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身發(fā)展的客觀需要?？傊行У尼t(yī)患溝通有助于建立醫(yī)患之間的信賴關(guān)系，做好醫(yī)療糾紛的事前防范，把醫(yī)患矛盾消滅在萌芽狀態(tài)之中。◆

［1］趙西巨.我國(guó)侵權(quán)責(zé)任法知情同意條款評(píng)析［J］.中國(guó)衛(wèi)生法制，2010，(3):47 ～49.

［2］單國(guó)軍.侵權(quán)責(zé)任法判例與賠償［M］.北京:中國(guó)法制出版社，2010.243 ～246.

［3］廖煥國(guó).論醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定［J］.政治與法律，2010，(5):18～27.

［4］劉煒，徐宇杰.醫(yī)療糾紛的成因及防范［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2005，(11):47 ～48.

［5］孫紹邦.醫(yī)患溝通概論［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.6 ～10.