西安市北方醫(yī)院耳鼻喉科（西安710043） 謝麗娜

腺樣體肥大是兒童常見(jiàn)病、多發(fā)病，是兒童睡眠呼吸疾?。⊿leep－related breathing disorder，SBD 的主要原因［1］，同時(shí)也是慢性鼻竇炎和分泌性中耳炎發(fā)病的基礎(chǔ)因素，嚴(yán)重時(shí)可影響面部的發(fā)育，因而受到耳鼻喉科醫(yī)生和患兒家長(zhǎng)的重視。雖然糖皮質(zhì)激素局部使用可以改善腺樣體、扁桃體肥大患者的癥狀，仍有相當(dāng)一部分患者需要做腺樣體切除術(shù)，腺樣體切除術(shù)是最常見(jiàn)的兒童手術(shù)之一。

腺樣體肥大傳統(tǒng)采用刮除術(shù)，由于盲目操作，容易導(dǎo)致腺樣體殘留或鄰近結(jié)構(gòu)損傷。為克服盲目刮除的缺點(diǎn)，新的腺樣體手術(shù)方法不斷涌現(xiàn)，內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展使直視下切除腺樣體成為可能。目前鼻內(nèi)鏡下吸切器切除腺樣體為治療腺樣體肥大提供了一種微創(chuàng)、有效的治療手段。我科于2007年9月至2011年2月使用鼻內(nèi)鏡和動(dòng)力系統(tǒng)，在顯示屏監(jiān)視下為83例兒童進(jìn)行了腺樣體切割吸引術(shù)，效果滿意，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組手術(shù)治療腺樣體肥大患兒83例，其中男46例，女37例；年齡3.2～14.6歲，平均7.4歲。病史：3個(gè)月至6年，平均2.8年。臨床表現(xiàn)主要為睡眠打鼾及張口呼吸，其中40例并發(fā)慢性鼻炎或鼻竇炎，表現(xiàn)為長(zhǎng)期鼻塞、流涕，對(duì)藥物治療反應(yīng)差；18例（26耳）并發(fā)分泌性中耳炎，臨床表現(xiàn)為聽(tīng)力下降、耳內(nèi)閉塞感，聲導(dǎo)抗測(cè)試為“B”型曲線（11耳）和“C”型曲線（8耳），46例患兒伴有Ⅱ～Ⅲ度扁桃體肥大，6例伴有較明顯的“腺樣體面容”。術(shù)前均行鼻咽部水平位CT掃描（或鼻咽側(cè)位片）或在表面麻醉下行鼻（或耳）內(nèi)鏡經(jīng)鼻檢查，顯示腺樣體肥大，不同程度阻塞后鼻孔，局部見(jiàn)大量黏膿性分泌物?；純盒g(shù)前均行三大常規(guī)、心電圖、胸部X線片、凝血機(jī)能等術(shù)前常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌證。

2 手術(shù)方法 所有患兒在氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下取仰臥位，根據(jù)病情先做扁桃體剝離術(shù)、鼓膜置管（或穿刺）、或鼻腔、鼻竇手術(shù)，并妥善止血，然后鼻內(nèi)鏡下將腺樣體切除。腺樣體切除可自口腔進(jìn)路，即墊肩、頭后仰，上Davis開(kāi)口器，用2根細(xì)導(dǎo)尿管伸入雙側(cè)鼻腔，將軟腭及懸雍垂向前上提起，在70°鼻內(nèi)鏡下充分暴露鼻咽部，吸盡腺樣體表面及后鼻孔處的分泌物，清楚地暴露雙側(cè)后鼻孔，用大號(hào)腺樣體刮匙經(jīng)口咽至鼻咽部先將腺樣體大部刮除，殘余部用以70°電動(dòng)負(fù)壓切割器經(jīng)口咽直視下切除，紗布條壓迫止血，活動(dòng)性出血以微波止血；也可自鼻腔進(jìn)路，即雙鼻腔用腎上腺素棉片收縮后，自一側(cè)鼻腔導(dǎo)入3.5mm或4.2mm0°內(nèi)鏡，自另一側(cè)鼻腔導(dǎo)入0°電動(dòng)負(fù)壓切割器直視下切除腺樣體。無(wú)論采用那一種方法，必須注意辨認(rèn)腺樣體、圓枕、咽隱窩、咽鼓管咽口、咽鼓管腭、咽襞等解剖結(jié)構(gòu)，注意勿損傷咽鼓管咽口及周圍組織，勿吸除過(guò)深，以平于正常鼻咽部黏膜為準(zhǔn)，否則易造成術(shù)后大出血。鼻內(nèi)鏡下腺樣體切割術(shù)術(shù)者要解剖熟悉，操作熟練，初學(xué)者轉(zhuǎn)速不易太快，應(yīng)控制在1500r／min，當(dāng)視野不清時(shí)，應(yīng)停止切割，以免損傷正常組織導(dǎo)致大出血。術(shù)后應(yīng)用抗生素5～7d，根據(jù)每個(gè)患兒病情的不同可同時(shí)使用沐舒坦、氟氯滴鼻液等藥物治療。

結(jié) 果

本組全部患兒手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，術(shù)中出血少，術(shù)后無(wú)活動(dòng)性鼻咽出血，均無(wú)任何手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后治療1～3周，71例睡眠時(shí)打鼾、流涕、鼻塞癥狀消失，鼻咽黏膜上皮化，無(wú)腺樣體組織殘留，耳悶、聽(tīng)力下降癥狀明顯改善（鼓室導(dǎo)抗圖轉(zhuǎn)為A型）占85.5%；12例睡眠時(shí)打鼾、流涕、鼻塞癥狀明顯改善，鼻咽黏膜上皮化，無(wú)腺樣體組織殘留，其中6例耳悶、聽(tīng)力下降癥狀改善不明顯（鼓室導(dǎo)抗圖仍為B型或C型）占14.5%。

討 論

腺樣體位于鼻咽后部上壁，與咽鼓管咽口、鼻腔后部相鄰。腺樣體肥大是咽鼓管功能障礙、鼻塞、睡眠時(shí)打鼾的重要原因。腺樣體組織中的細(xì)菌可引起中耳炎、慢性鼻竇炎、扁桃體炎。目前認(rèn)為兒童腺樣體肥大影響呼吸睡眠應(yīng)早期干預(yù)，盡早施行腺樣體切除手術(shù)，以便癥狀能得到改善，使發(fā)育盡快恢復(fù)正常。傳統(tǒng)的手術(shù)方法是經(jīng)口用腺樣體切割器或刮匙去除腺樣體，但不易去除干凈，尤其是后鼻孔和咽鼓管口周圍，因?yàn)楣纬纂y于達(dá)到所以腺樣體易殘留，而后鼻孔殘留腺樣體的再增生是造成術(shù)后癥狀不能改善的重要原因，2%～3%的患兒術(shù)后不久鼾癥如常，需再次手術(shù)，還有部分患兒鼾聲不能完全消除。又因傳統(tǒng)的手術(shù)是在盲視下憑感覺(jué)進(jìn)行，因而術(shù)中損傷大、出血多。

鼻內(nèi)鏡下用動(dòng)力系統(tǒng)行腺樣體切割術(shù)，能在直視下根據(jù)術(shù)者的意愿將刀頭伸至任何想切除組織的部位，切除病變組織而不傷及咽鼓管、圓枕、咽隱窩、下鼻甲后端、鼻中隔后段等正常組織。由于邊切割邊吸引，手術(shù)野一直保持清晰狀態(tài)。對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)方法不易去除的后鼻孔內(nèi)腺樣體組織，可徹底切除。提高了手術(shù)的效果，降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率［2］。電動(dòng)切割器是切割組織，而不是扯拉組織，故對(duì)保留下的周邊黏膜幾乎無(wú)損傷，能有效減少術(shù)中出血。通過(guò)鼻內(nèi)鏡能清楚看到術(shù)野出血點(diǎn)，可對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性止血，并了解止血效果，止血徹底，避免術(shù)中術(shù)后出血的發(fā)生。

因兒童鼻腔狹小，經(jīng)鼻腔進(jìn)路切除腺樣體，術(shù)中鼻內(nèi)鏡與切割刀頭通過(guò)鼻腔困難或操作活動(dòng)受限，且兒童鼻腔黏膜柔嫩，反復(fù)摩擦易損傷鼻腔黏膜致使術(shù)后鼻腔黏膜易水腫，術(shù)后發(fā)生鼻腔粘連的概率增加。經(jīng)口腔進(jìn)路則無(wú)上述缺點(diǎn)，既可減少反復(fù)進(jìn)出鼻腔摩擦的機(jī)會(huì)，又可在直視下操作，具有直觀、準(zhǔn)確、手術(shù)徹底、止血方便、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)［3］。因此內(nèi)窺鏡（70°）輔助經(jīng)口腔電動(dòng)負(fù)壓切割器切除腺樣體是腺樣體切除術(shù)的最佳手術(shù)方法。但對(duì)于頸部移動(dòng)不便，或腺樣體肥大伴鼻腔、鼻竇疾病需要同時(shí)手術(shù)，通常選用鼻腔徑路可一次性完成手術(shù)。

總之，傳統(tǒng)的經(jīng)口腺樣體刮除術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)而需再次手術(shù)的主要原因是傳統(tǒng)手術(shù)不能徹底切除過(guò)度肥大的腺樣體，鼻內(nèi)鏡下腺樣體切割吸引術(shù)使腺樣體手術(shù)擺脫了盲目性操作，視野清晰，操作簡(jiǎn)便，減少了復(fù)發(fā)率，避免了再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

［1］ 李華斌，許萬(wàn)云，那光前，等.鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)對(duì)兒童慢性鼻竇炎和分泌性中耳炎轉(zhuǎn)歸的影響［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，19（13）：596－597.

［2］ 周洪根，方如平，宣曉寧，等.兒童內(nèi)鏡下腺樣體切割術(shù)［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜，2007，21（9）：424－424.

［3］ 楊雪明.經(jīng)口進(jìn)路鼻內(nèi)鏡下腺樣體切割術(shù)的療效觀察［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2004，12（5）：283－283.