西安市兒童醫(yī)院血液科（西安710002） 劉安生 龐菊萍 高文瑾 王 華 王旭青

惡性淋巴瘤（ML）是原發(fā)于淋巴結(jié)和淋巴組織的惡性腫瘤，病理分型為霍奇金病（HL）和非霍奇金?。∟HL）。1992～1996年上海市0～14歲組兒童淋巴瘤的發(fā)病率為11.33／百萬，其中霍奇金淋巴瘤為2.39／百萬，非霍奇金淋巴瘤為8.94／百萬［1］，現(xiàn)將我院2000年1月至2009年12月收治的經(jīng)病理學(xué)證實(shí)48例兒童惡性淋巴瘤的臨床特點(diǎn)及預(yù)后分析報告如下。

資料與方法

1 一般資料 兒童惡性淋巴瘤48例，其中男33例，女15例（NHL：男27例，女14例；HL：男6例，女1例）。發(fā)病年齡：NHL 2～14歲，其中≤5歲11例，6～10歲17例，＞10歲13例；HL2歲6月至12歲，其中≤5歲1例，6～10歲5例，＞10歲1例。

2 臨床表現(xiàn) 本組48例中，發(fā)熱36例，乏力26例，消瘦21例，納差18例，面色蒼白13例，咽喉腫疼10例，咳嗽11例，氣促10例，骨痛9例，腹脹8例，腹痛8例，頭痛8例，多汗7例，浮腫7例，鼻衄5例，突眼2例，黃疸2例。主要體征：最常見的淺表淋巴結(jié)腫大依次為左頸部、右頸部、腋下、腹股溝、鎖骨上、耳后、耳前；肝腫大27例，脾腫大21例。

3 首發(fā)部位 HNL：頸部淋巴結(jié)16例，腹腔9例，腋下淋巴結(jié)3例，顱骨2例，左滑車上淋巴結(jié)2例，縱隔5例，腹股溝3例，骨破壞1例。HL：左頸部淋巴結(jié)5例，右頸部淋巴結(jié)2例。

4 病理類型 NHL：41例，淋巴母細(xì)胞淋巴瘤18例，占43.91%；伯基特淋巴瘤10例，占24.39%；彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤7例，占17.07%；間變大細(xì)胞淋巴瘤6例，占14.63%；HD：7例，混合細(xì)胞型（MC）3例，占42.86%；結(jié)節(jié)硬化型（NS）2例，占28.56%；淋巴細(xì)胞優(yōu)勢型（LP）1例，占14.29%；淋巴細(xì)胞消減型（LD）1例，占14.29%。

5 治療方法 HL：多采用放療聯(lián)合化療，以往多用COP、COPP方案，近年來多用 MOPP－MOPP／ABVD方案；NHL：2005年以前多用COP、COMP等方案，2005年以后按照兒童淋巴瘤診療建議（討論稿），根據(jù)不同免疫分型、分期采用不同的治療方案［2］。手術(shù)主要適用于Ⅰ、Ⅱ期淋巴瘤活檢，結(jié)外淋巴瘤及二期手術(shù)。

6 治療及轉(zhuǎn)歸 7例HL確診后放棄治療4例，失訪，參加治療3例，其中中途放棄治療1例，堅(jiān)持治療2例，在治療中死亡1例，存活1例。41例NHL確診后放棄治療21例，參加治療20例，其中中途放棄治療15例，3例死亡，堅(jiān)持治療2例存活。存活3例均已停藥，分別隨訪6月、23月和4年。

討 論

惡性淋巴瘤是來自造血系統(tǒng)的惡性實(shí)體腫瘤，其發(fā)病率占小兒惡性腫瘤的第3位［1］，各年齡組中，尤以6～10歲兒童多見。本組病例男33例，女15例，男、女之比為2.3∶1，NHL、HL之比為5.86∶1，年齡平均9.6歲，年齡分布以6～10歲年齡段比例最高，達(dá)45.83%（22／48），與文獻(xiàn)報道一致［3～7］。

惡性淋巴瘤是淋巴系統(tǒng)的一類具有組織和生物學(xué)異質(zhì)性的惡性克隆性疾病，淋巴組織的任何部位都可能成為該病的原發(fā)部位［8］，大約80%原發(fā)于淋巴組織，20%起自淋巴結(jié)外，如皮膚、乳腺、眼眶、腮腺、骨骼等部位。其共同特征為無痛性、進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大，主要為頸淋巴結(jié)，其次為縱隔、腋窩、腸系膜淋巴結(jié)。本組頸部淋巴結(jié)首發(fā)23例，比例為47.92%。HL早期常缺乏全身癥狀，其臨床表現(xiàn)也多種多樣，且組織學(xué)改變有時不典型，個別病例雖經(jīng)數(shù)次組織學(xué)檢查仍誤診為慢性增殖性淋巴結(jié)炎［3，4，6］。因此，對于無痛性進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大、抗感染治療不見好轉(zhuǎn)者，應(yīng)及時進(jìn)行淋巴結(jié)活檢，甚至應(yīng)進(jìn)行多次、多部位活檢以明確診斷。另外，原發(fā)于骨骼的惡性淋巴瘤較為少見，約占所有骨惡性腫瘤的7%，占淋巴結(jié)外淋巴瘤的5%［11］。臨床上很難與其他兒童骨骼惡性腫瘤鑒別，故常常誤診為骨尤文骨肉瘤或成骨肉瘤。應(yīng)引起注意。兒童NHL具有高度異質(zhì)性，因其細(xì)胞生物學(xué)特性，病情發(fā)展較快，易于泛化，發(fā)生白血化和侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)。NHL大多就診時已是晚期，分期晚是兒童非霍奇金淋巴瘤合并白血病的高危因素之一，合并白血病的兒童NHL是引起死亡的主要原因之一［5］?？傊瑢Ρ静?yīng)提高警惕。發(fā)現(xiàn)體腔內(nèi)的腫物應(yīng)早行B超和CT等影像學(xué)檢查，必要時手術(shù)探查、活檢以明確病理類型，為診斷和臨床分期、分型提供依據(jù)。

本組病例的治療順應(yīng)性及轉(zhuǎn)歸不如文獻(xiàn)報道的好［5～9］，究其原因：①大部分患兒來自農(nóng)村，家庭經(jīng)濟(jì)比較困難，難以維持長期持續(xù)化療或不愿堅(jiān)持長期持續(xù)化療，使一些很有希望治愈的患兒未能得到治療；②未能早期診斷，早期治療，就診時已到晚期；③ 家長對該病的認(rèn)識不足，許多家長仍認(rèn)為惡性淋巴瘤是不治之癥，對治療的依從性差，不能按照醫(yī)師的具體安排進(jìn)行及時的按序治療，并不了解惡性淋巴瘤其實(shí)是可以治愈的。另外一些人在誘導(dǎo)緩解后患兒一般情況正常，即認(rèn)為患兒已經(jīng)治愈或者認(rèn)為初始診斷有誤，從而自行停止治療。故應(yīng)該加強(qiáng)健康教育，宣傳有關(guān)科普知識，轉(zhuǎn)變?nèi)藗儗盒阅[瘤性疾病的認(rèn)識；同時呼吁政府和社會各界支持、健全兒童重大疾病醫(yī)療保險制度，提高新合療或新醫(yī)保中惡性疾病的報銷比例。堅(jiān)持治療及選擇適宜的治療方案是進(jìn)一步提高惡性淋巴瘤患兒治療率、提高治療療效，以期達(dá)到長期無瘤生存的關(guān)鍵。

［1］ 高解春，王耀平.現(xiàn)代小兒腫瘤學(xué)［M］.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2003：437－438.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會血液組，中華兒科雜志編輯委員會.第十二屆全國小兒血液學(xué)術(shù)研討會論文匯編，2004：234－235.

［3］ 張鳳清，李翠平，宋麗英，等.30例兒童非霍奇金淋巴瘤臨床特點(diǎn)及療效分析［J］.中國小兒血液與腫瘤雜志，2006，11（1）：9－11.

［4］ 劉小紅，陳吉慶.兒童惡性淋巴瘤76例臨床分析［J］.南通醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2004，24（2）：224－225.

［5］ 范 云，陳曉鐘，張鴻未，等.兒童惡性淋巴瘤的治療與預(yù)后（附130例分析）［J］.實(shí)用腫瘤雜志，1995，10（3）：167－168.

［5］ 趙銀霞，鄭 漪.兒童惡性淋巴瘤88例臨床分析［J］.寧夏醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007，29（4）：379－380.

［7］ 湯靜燕，王耀平，趙惠君，等.小兒非霍奇金淋巴瘤56例治療體會［J］.中華兒科雜志，1997，35（2）：103－105.

［8］ 胡亞美，江載芳.諸福堂實(shí)用兒科學(xué)［M］.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：2225－2226.

［9］ 宋善俊，陳 燕.威廉姆斯血液學(xué)［M］.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：1297－1299.

［10］ Clavel J，Steliarova－Foucher E，Berger C，et al.Hodgkin，s disease incidence and survival in European children and adolescents（1978～1997）：Report from the automated cancer information system project［J］.Eur J Cancer，2006，42（13）：2037－2049.

［11］ Fletcher CDM，Unni KK，Mertens F.WHO classification of tumors，pathology ＆genetics tumours of soft tissue and bone［M］.Lyon：IARC Press，2002：306－308.