劉素云，李云莉，梁 平

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨一科，南昌 330006）

髖部骨折是老年人常見的骨折損傷之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)其發(fā)生率約占全身骨折的3.6%［1］。隨著社會老齡化及人們生活質(zhì)量的提高，越來越多的老年髖部骨折選擇手術(shù)治療。由于老年人傷前常合并有高血壓、心腦血管疾病、糖尿病、慢性支氣管炎等疾病，術(shù)后常出現(xiàn)譫妄，延長了住院時(shí)間、增加了治療費(fèi)用、延遲了骨折康復(fù)，如何保障高齡患者術(shù)后的護(hù)理安全，有效防范意外傷害事件的發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)，在臨床上日益受到重視。南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院2009年3月至2011年10月對34例高齡髖部骨折術(shù)后并發(fā)譫妄的患者通過術(shù)前充分評估、積極治療合并疾病、術(shù)后有效鎮(zhèn)痛、預(yù)防與處理低氧血癥、保障充分睡眠等綜合護(hù)理措施，34例患者意識均恢復(fù)正常。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

34例高齡髖部骨折術(shù)后并發(fā)譫妄的患者中男15例，女19例，年齡70～95歲，平均78歲。其中股骨頸骨折18例，股骨粗隆間骨折10例，股骨頭壞死6例；行股骨頭置換5例，髖關(guān)節(jié)置換20例，股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)9例。骨折前合并慢性內(nèi)科疾病29例（85.3%），同時(shí)有2種合并疾病18例（52.9%），有3種合并疾病8例（23.5%），有4種合并疾病3例（8.8%），主要為心腦血管疾病、糖尿病、慢性支氣管炎；其中高血壓24例，冠心病18例，心律失常8例，陳舊性腦梗死5例，糖尿病13例，慢性支氣管炎10例，帕金森病1例。本組病例術(shù)前均無精神病史及家族史，無譫妄病史。手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行。34例患者于術(shù)后1～7 d內(nèi)突然發(fā)病，其中1～4 d發(fā)生最多，表現(xiàn)為意識恍惚，答非所問，極度煩躁不安、拉扯被子、拔除輸液器和拔導(dǎo)尿管，拉扯切口引流管，并伴有不同程度的幻覺、幻聽、幻視及被害妄想，拒絕各種治療，甚至有傷人或自傷行為［1］，伴有晝輕夜重的現(xiàn)象。待患者意識恢復(fù)后，對出現(xiàn)這些癥狀大部分遺忘。

1.2 治療方法

患者出現(xiàn)譫妄后，均經(jīng)頭部CT檢查以排除有無器質(zhì)性腦病變。經(jīng)神經(jīng)科診斷，根據(jù)不同精神障礙表現(xiàn)給予鎮(zhèn)靜、安眠藥物等對癥治療，維持有效呼吸、循環(huán)功能，積極病因治療，精心護(hù)理，減少環(huán)境中不利因素，消除可能的誘發(fā)因素。

2 結(jié)果

經(jīng)過積極治療和精心護(hù)理，所有患者3～10 d內(nèi)意識恢復(fù)正常，對出現(xiàn)的精神癥狀大部分遺忘。

3 討論

高齡髖部手術(shù)患者圍手術(shù)期常出現(xiàn)生理及心理上重大的應(yīng)急反應(yīng)，術(shù)前充分評估、積極治療合并疾病、重視心理支持及營養(yǎng)支持、術(shù)后有效鎮(zhèn)痛、預(yù)防與處理低氧血癥、保障充分睡眠等綜合護(hù)理措施，可有效緩解老年骨折患者術(shù)后精神障礙癥狀，減少其發(fā)生率［2］，防范意外傷害事件的發(fā)生，保障高齡患者的術(shù)后護(hù)理安全。

3.1 高齡髖部手術(shù)患者發(fā)生譫妄的原因

1）心理因素：多數(shù)患者術(shù)前一般生活能夠自理，還可以從事力所能及的家務(wù)活，突然骨折后生活不能自理，洗漱、進(jìn)食、排便均需要依靠他人協(xié)助完成，對家庭、孩子、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、治療效果及自己未來生活的擔(dān)憂，可導(dǎo)致患者情緒上的波動(dòng)而誘發(fā)精神癥狀。大多數(shù)患者在術(shù)前就已經(jīng)處于心理應(yīng)激狀態(tài)［3］。

2）原有基礎(chǔ)疾病的影響：本組患者術(shù)前大部分合并高血壓、糖尿病、冠心病、肺心病等病史，手術(shù)的應(yīng)激可導(dǎo)致基礎(chǔ)疾病的加重，而出現(xiàn)精神癥狀。

3）手術(shù)的創(chuàng)傷和出血：本組病例手術(shù)時(shí)間長，出血量大，患者自我調(diào)節(jié)功能減退，不能及時(shí)調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，可出現(xiàn)異常應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致術(shù)后譫妄的發(fā)生。

4）睡眠障礙：陌生的環(huán)境、病房的嘈雜、機(jī)體的疼痛等均可引起患者緊張、焦慮、失眠，繼而出現(xiàn)譫妄、抑郁或幻覺等。

5）疼痛：術(shù)后疼痛可引起患者緊張、焦慮、恐懼等情緒反應(yīng)，是高齡患者術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素之一。

6）缺氧：術(shù)中術(shù)后低氧血癥，組織器官缺氧，代償功能低下，導(dǎo)致腦功能受損而出現(xiàn)精神癥狀。

3.2 護(hù)理對策

1）加強(qiáng)術(shù)前宣教，重視心理溝通。關(guān)心和尊重患者，稱呼恰當(dāng)，建立良好的護(hù)患關(guān)系，充分了解患者生活習(xí)慣及心理狀況，合理安排探視與陪護(hù)，減少患者孤獨(dú)感和失落感，講解手術(shù)相關(guān)知識，消除患者緊張、恐懼、焦慮心理，以良好心態(tài)接受手術(shù)。

2）重視術(shù)前評估，加強(qiáng)營養(yǎng)支持。高齡患者機(jī)體應(yīng)激能力低下，配合醫(yī)生認(rèn)真做好術(shù)前檢查，全面了解患者臟器功能及營養(yǎng)狀況，積極治療合并疾病，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂，改善全身狀況，提高對麻醉的耐受力，從而減少術(shù)后譫妄發(fā)生。

3）術(shù)后病情觀察及護(hù)理。①術(shù)后常規(guī)給氧及心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征變化，特別是血氧飽和度變化，保持病室安靜，患者臥位舒適，保證患者充分睡眠。②老年患者對疼痛的敏感度下降，應(yīng)注重患者對疼痛的反應(yīng)，及時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛劑，同時(shí)采用安慰性語言，協(xié)助患者更換體位，讓患者得到充分休息，促使機(jī)體盡快得到康復(fù)。③密切觀察患者意識狀態(tài)，一旦發(fā)現(xiàn)患者有精神異常、胡言亂語、答非所問或幻覺、幻聽等癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生，采取積極措施，加大氧流量，做好記錄；對躁動(dòng)患者專人陪護(hù)，避免墜床；修剪指甲，避免抓傷；有效固定各種引流管，適當(dāng)使用約束帶及床欄，防止異常拔管和再損傷；避免暴力按壓，肢體固定于功能位，密切觀察肢體末梢循環(huán)；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，進(jìn)食時(shí)避免誤吸，保持皮膚清潔和臥位舒適，定時(shí)按摩受壓處皮膚，預(yù)防壓瘡。④及時(shí)與家屬溝通，取得家屬的配合，鼓勵(lì)家屬陪伴，主動(dòng)關(guān)心患者，減輕患者孤獨(dú)感和焦慮感；告誡家屬不要大聲呵斥患者，不要在患者面前展現(xiàn)不愉快，避免患者情緒波動(dòng)［4］。

總之，對于高齡髖部骨折患者，做好術(shù)前心理干預(yù)，積極治療合并疾病、術(shù)后有效鎮(zhèn)痛、預(yù)防與處理低氧血癥、保障充分睡眠等綜合護(hù)理措施，對預(yù)防或減少譫妄的發(fā)生都具有重要作用。

［1］朱瑰麗.老年患者髖部骨折術(shù)后并發(fā)譫妄24例護(hù)理體會［J］.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011,36（7）：789-790.

［2］陸群央.老年骨折患者手術(shù)后并發(fā)精神障礙的原因與對策［J］.實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2008，8（3）：79-80.

［3］周秋英.老年患者術(shù)后譫妄的相關(guān)因素及護(hù)理干預(yù)［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2005，20（8）：726-728.

［4］鄭艷.老年骨折患者術(shù)后精神障礙相關(guān)因素分析及護(hù)理［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8（18）：80-81.