龔連紅，劉小華，魏鶴群，譚 靜

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉蘇醒室，南昌 330006）

人工氣道是將導(dǎo)管經(jīng)鼻或口插入氣管或氣管切開所建立的通道［1］。由于人工氣道的建立，破壞了上呼吸道正常的解剖及其自然防御功能，增加了呼吸道感染的概率，因此，完善的氣道管理是預(yù)防肺部感染及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的重要手段，是危重患者搶救成功的關(guān)鍵所在。本文將78例建立人工氣道患者的護(hù)理和管理方法總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

2011年1—7月，南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉蘇醒室共收治78例建立人工氣道的危重患者。其中男50例，女28例；年齡26～88歲，平均59歲；氣管插管60例，氣管切開18例，其中上呼吸機55例；置管時間最短10 h，最長11 d。病種:急性胰腺炎10例、肝門膽管癌28例，食管癌5例，腎上腺腫瘤3例，重癥肺炎4例，多發(fā)性外傷24例，喉癌4例。住麻醉蘇醒室時間平均5 d，1例自動出院，其余均安全送返病房。

經(jīng)過嚴(yán)格、有效、細(xì)致的人工氣道管理和護(hù)理，本組無一例由于護(hù)理不當(dāng)引起的氣道阻塞和窒息，減少了并發(fā)癥，提高了護(hù)理質(zhì)量及搶救成功率。

2 護(hù)理體會

2.1 氣管插管的護(hù)理

2.1.1 氣管插管的位置管理

經(jīng)口氣管插管成人深度22～23 cm，導(dǎo)管外露約5～6 cm，經(jīng)鼻氣管插管深度26～28 cm，導(dǎo)管外露約3～5 cm；氣管插管成功后護(hù)士應(yīng)立即聽診兩肺呼吸音是否對稱，最佳位置為導(dǎo)管末端在氣管中下1/3處，必要時可行床邊X線攝影以確定導(dǎo)管位置［2］。插管成功后妥善固定導(dǎo)管，約束患者四肢，定時測量導(dǎo)管外露末端距離門齒或鼻孔的長度并準(zhǔn)確記錄，每班做好標(biāo)記交接班。

2.1.2 人工氣道的護(hù)理

插管后患者的頭部取位應(yīng)稍后仰，以減輕導(dǎo)管對咽、喉的壓迫，定時左右轉(zhuǎn)動頭部，變換導(dǎo)管壓迫點，防止局部黏膜損傷；保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，保持有效濕化；做口腔護(hù)理時應(yīng)由2人操作，每日用3%的硼酸水或3%的雙氧水洗滌口腔3～5次，并用清水沖洗，以防口腔炎的發(fā)生；每天更換固定膠布或邊帶，護(hù)理結(jié)束后對導(dǎo)管插入的深度進(jìn)行記錄；導(dǎo)管套囊充氣適當(dāng)，壓力不應(yīng)過高以致影響氣管黏膜的血液供應(yīng)。危重患者機體抵抗力減弱，機械通氣以及反復(fù)氣管吸引或給藥等操作，容易引起醫(yī)源性污染導(dǎo)致通氣相關(guān)性肺炎，故各種操作均須嚴(yán)格無菌操作，注意吸痰的流程順序：先氣管后鼻腔、口腔。

2.2 氣管切開的護(hù)理

2.2.1 氣管切開位置的管理

氣管切開套管固定牢靠、松緊適當(dāng)，邊帶能容納一手指為宜；要經(jīng)常檢查套管位置是否松動；注意調(diào)整通氣管道與氣管切開導(dǎo)管開口的距離和高低，使兩管道適當(dāng)連接，以免呼吸機管道的重力過度壓迫氣管切開導(dǎo)管而造成氣管黏膜壞死。

2.2.2 氣管切開的傷口護(hù)理

每天更換傷口敷料1次，有分泌物污染時隨時更換，切口周圍用75%乙醇棉球消毒，每天1次。氣管切開1周內(nèi)因瘺道未形成，容易造成套管滑脫引起氣道阻塞，一般不更換固定帶，如確實要更換，應(yīng)由2人操作，1人固定套管，另1人更換邊帶。

2.2.3 金屬內(nèi)套管的消毒

金屬內(nèi)套管的消毒常用方法有煮沸法、2%戊二醛浸泡法和3%過氧化氫浸泡法。其中3%過氧化氫浸泡法能最有效地祛除痰臭味、省時省電、效果可靠、并可預(yù)防交叉感染［3］。內(nèi)套管拔出至放回時間應(yīng)﹤10 min，外套管在氣管切開瘺道未形成前，除非有特殊情況，如氣囊破裂漏氣，否則不能隨意更換氣管導(dǎo)管，確須更換時必須由相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行操作，以免發(fā)生意外。

其他護(hù)理內(nèi)容和方法與氣管插管護(hù)理相同。

2.3 導(dǎo)管氣囊的管理

2.3.1 氣囊壓力

氣囊壓力是決定氣囊是否損傷氣道黏膜的重要因素。氣囊壓力應(yīng)保持在2.45 kPa（25 cmH2O）以下。理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，常常稱為最小封閉壓力。判斷最小封閉壓的方法：1）將聽診器放置頸、喉及氣管部位，給氣囊充氣，直到氣囊周圍完全不漏氣。2）正壓機械通氣時，逐漸從氣囊抽氣，每次抽氣0.25～0.5 mL，直到吸氣壓力到達(dá)峰值時出現(xiàn)少量漏氣為止，再注入0.25～0.5 mL氣體。3）持續(xù)氣道正壓的患者，逐漸從氣囊抽氣，每次抽出0.25～0.5 mL，直到呼氣期出現(xiàn)少量漏氣為止，然后再注入0.25～0.5 mL氣體［4］。

2.3.2 氣囊放氣

一般不主張常規(guī)定期放氣，因氣囊放氣時間短，氣囊壓迫區(qū)的黏膜毛細(xì)血管血流難以恢復(fù)；對于機械通氣條件較高的患者，氣囊放氣將導(dǎo)致肺泡通氣不足；常規(guī)的氣囊放氣、充氣往往使醫(yī)護(hù)人員忽視充氣容積或壓力的調(diào)整。一般每天氣囊放氣1～2次，目的是清除停留在氣囊上的呼吸道分泌物，一方面減少呼吸道分泌物對氣管黏膜的刺激，另一方面減少氣囊上分泌物流入下呼吸道引起通氣相關(guān)性肺炎。氣囊放氣前，首先抽吸凈氣管、鼻腔、口腔內(nèi)分泌物，更換吸痰管，把吸痰管插入超過氣管插管或氣管切開管內(nèi)2 cm，邊抽吸邊放氣囊，吸干凈氣囊上呼吸道分泌物，然后把氣囊充氣再固定氣管導(dǎo)管。

2.4 人工氣道的濕化

當(dāng)建立人工氣道后，吸入氣體繞開了具有加溫和加濕功能的上呼吸道，使上呼吸道正常的濕化、加溫、過濾等功能消失，防御功能減弱，造成分泌物排出不暢。因此，做好氣道濕化是所有人工氣道護(hù)理的重要環(huán)節(jié)。

2.4.1 呼吸機的加溫濕化

呼吸機的加溫濕化器是利用水加溫至一定溫度后產(chǎn)生蒸汽的原理，使吸入的氣體被加溫，并利用水蒸汽的作用達(dá)到呼吸道濕化的目的。機械通氣的患者，一般送入的溫度宜控制在32～37℃，如超過40℃可能造成氣道燙傷。

2.4.2 氣道內(nèi)持續(xù)滴注濕化液

臨床氣道濕化最普遍應(yīng)用的濕化液是0.45%的生理鹽水，吸入后在氣道內(nèi)濃縮，使之接近0.9%的NaCl，對氣道無刺激。滴注方法：用注射器連接靜脈用頭皮針，用頭皮針插入吸氧管上；或去掉頭皮針保留小橡膠管，再將小橡皮管與輸送氧氣導(dǎo)管一起插入氣管導(dǎo)管內(nèi)固定，用恒速泵以每小時3～5 mL速度滴入，使氣道濕化。

2.4.3 氣道內(nèi)霧化吸入

氣道內(nèi)霧化吸入用于脫離呼吸機但保留氣管導(dǎo)管的患者，可用于稀釋分必物、刺激痰液咳出及治療某些肺部疾病。常用的方法有：超聲霧化吸入和氧氣霧化吸入。霧化液一般選擇蒸餾水或生理鹽水，可根據(jù)病情加入化痰和抗生素。在霧化操作前及操作時，應(yīng)注意及時吸出氣道分泌物，氧分壓低者可選擇氧氣霧化吸入法。

2.4.4 氣道沖洗

應(yīng)用2%碳酸氫鈉或0.45%生理鹽水，每次吸痰前抽吸2～5 mL于患者吸氣時注入氣道。注意對于呼吸機治療期患者在操作前先吸純氧1 min，以免因脫機注液造成低氧血癥，注入沖洗液后應(yīng)給予吸痰與拍背，使沖洗液和黏稠的痰液震動、混合后利于吸出。對于痰液黏稠患者，可以間斷反復(fù)多次沖洗。

2.4.5 人工氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn)

濕化效果滿意：患者安靜，分泌物稀薄，吸痰順利，導(dǎo)管內(nèi)沒有結(jié)痂，呼吸道通暢；濕化不足：分泌物黏稠，吸引困難，可有突然的呼吸困難，發(fā)紺加重；濕化過度：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，患者煩躁不安，發(fā)紺加重。根據(jù)濕化標(biāo)準(zhǔn)，及時適當(dāng)調(diào)整濕化液滴入的量或間隔的時間等，以免因呼吸道水分過多或過少而影響患者的呼吸功能［5］。

2.5 拍痰的護(hù)理

2.5.1 拍痰方法

長期臥床的患者活動量減少，痰液沉積不易排出，應(yīng)常規(guī)每2 h翻身、叩背、叩胸，聽診肺部痰液積聚狀況，依據(jù)痰液積聚部位，協(xié)助患者采取適當(dāng)引流姿勢并予枕頭適當(dāng)支托，將手掌彎曲成杯狀，叩擊分泌物積聚部位，叩拍頻率大約1次·s－1，雙手交替拍打或單手叩擊，重點叩拍需要引流的部位，最好沿著支氣管的大致走向從下往上拍，叩拍時間1～5 min［6］。高年齡或皮膚易破損者可用薄毛巾或其他保護(hù)物包蓋在叩拍部位以保護(hù)皮膚，不要在脊柱、胸骨、腎臟區(qū)域或其他重要器官處叩拍。鼓勵患者深呼吸咳嗽，需要時并予抽痰。

2.5.2 拍痰注意事項

拍痰宜避免直接在赤裸的皮膚上操作；至少在用餐前1 h才可執(zhí)行此操作，應(yīng)避免在飯后操作；預(yù)防臥床患者痰液積聚，每天宜維持至少早晚各1次的姿位引流和拍痰，且每次每側(cè)應(yīng)至少10 min，若痰液量多宜增加執(zhí)行次數(shù)。拍痰的禁忌證：肺栓塞、急性發(fā)炎過程、肺結(jié)核、咳血、癌癥、肺膿瘍、剛手術(shù)后、曾作大血管手術(shù)、頭部外傷、顱壓升高或抽筋時、胸部骨折。

2.6 呼吸道分泌物的清除

2.6.1 吸痰管的選用

根據(jù)氣管導(dǎo)管的內(nèi)徑大小選用吸痰管，其外徑以氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/3為宜，若吸痰管過粗，產(chǎn)生的吸引負(fù)壓過大，可造成肺內(nèi)負(fù)壓使肺泡陷閉；若過細(xì)，吸痰不暢，痰液不易吸出。吸痰管應(yīng)比氣管導(dǎo)管長4～5 cm，保證能吸出氣管、支氣管中的分泌物；吸痰管硬度要適中，過硬容易損傷氣道黏膜，過軟易被吸扁而影響吸痰效果。

2.6.2 吸痰時機

過度抽吸痰液會刺激呼吸道黏膜，使分泌物增加。當(dāng)患者出現(xiàn)下列情況之一時，應(yīng)立即給予吸痰：1）聽診氣道或胸部有痰鳴音；2）患者咳嗽或者有呼吸窘迫感；3）氣道壓力上升，呼吸機高壓報警；4）血氧分壓或血氧飽和度下降［7］。

2.6.3 吸痰方法

嚴(yán)格無菌操作。吸痰應(yīng)戴無菌手套使用一次性吸痰管，氣管與口腔、鼻腔的吸痰管、吸痰盅應(yīng)分開。應(yīng)注意吸痰的順序，先吸凈氣管導(dǎo)管中的分泌物，再吸鼻腔、口腔中的分泌物。吸痰動作要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、快，一次吸痰時間不宜超過15 s，每次吸痰連續(xù)不超過2次，以免發(fā)生低氧血癥。吸痰前后給予100%純氧吸入2～3 min，可提高吸痰操作的安全性，降低低氧血癥的發(fā)生率。目前臨床上所使用的呼吸機大多數(shù)帶有吸入純氧裝置，按下開關(guān)就可自動給患者吸入純氧。吸痰負(fù)壓不能太大，吸引器負(fù)壓一般成人以0.04～0.05 MPa為宜。吸痰時要注意患者心率、血壓和血氧飽和度等參數(shù)的變化，觀察痰液的性質(zhì)、顏色和量，并判斷痰液黏度。

2.7 心理護(hù)理

人工氣道的建立使患者失去了語言功能，影響了護(hù)患之間的情感溝通，更加重了患者的心理負(fù)擔(dān)。因此，護(hù)理人員在插管前必須了解患者的心理需求，對患者實施有效的溝通，插管前向患者詳細(xì)講解插管的必要性、方法及注意事項，插管后的不適及溝通方式等，以取得患者的理解與配合，消除患者的顧慮，安定患者的情緒；同時有條不紊地安排好各項護(hù)理工作，讓患者在較好的心理狀態(tài)下配合治療，使其平安地度過危險期。

近年來，應(yīng)用人工氣道的患者逐漸增多，因此科學(xué)的管理和使用人工氣道成為護(hù)理研究的重點，經(jīng)過嚴(yán)格、有效、細(xì)致的人工氣道管理和護(hù)理，可減少并發(fā)癥，確保人工氣道的通暢，為治療和搶救提供了有利條件，提高了護(hù)理質(zhì)量及搶救成功率。

［1］胡曉.機械通氣患者人工氣道管理的護(hù)理體會［J］.檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2009，6（21）:1865-1866.

［2］耿素梅，李桂娟.機械通氣患者的氣道管理［J］.中國實用醫(yī)藥，2008，3（2）:132-133.

［3］李穗娜，鄒小芳.氣管切開患者氣道管理探討［J］.按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué):下旬刊，2010，1（12）:10-11.

［4］黃逢敏，張素，鄧永春.人工氣道管理的研究進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2007，42（1）:73-75.

［5］陳紅菊，沈春華.危重患者的人工氣道管理［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志:護(hù)理版，2009，5（4）：19-23.

［6］丁雪芹，潘旭紅.人工氣道管理的護(hù)理體會［J］.實用醫(yī)技雜志:下半月版，2005，12（7）:1924-1925.

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