汪春運

1 病 例

門診號931022，女，25 歲，主訴自幼智力低于常人，怕臟，反復清洗2 年，診斷輕度精神發(fā)育遲滯，強迫癥。1 個月前因重復清洗行為而服帕羅西汀(樂友)10mg/早，20mg/晚，因發(fā)脾氣而服利培酮(思利舒)1mg，2 次/d，因利培酮引起眼神發(fā)直而服苯海索2mg，2 次/d，加苯海索后因失眠而改為苯海索2mg 早，因坐不住而將利培酮減為1.5mg/d，因仍坐不住而將苯海索改為普萘洛爾10mg，2次/d。之后每天覺醒期間都有1～2 次小便溢于褲內，且面積大，事后不承認，說是雨水，不到周三洗澡時不換，所以身上尿味重，停普萘洛爾、減利培酮至1mg/d，仍每天溢尿;停利培酮，改為丙戊酸鈉0.2，3 次/d(家屬實際使用0.2 晚達3 天，0.4 晚達2 天)，在停利培酮的第2 天又尿褲一次，近4 天未再尿褲，但脾氣比服利培酮期間壞，家人一講話，病人就發(fā)火。

2 討 論

在利培酮服用期間發(fā)生尿失禁，在停利培酮2 天后，病人不再尿失禁，故認為是利培酮引起尿失禁。那么尿失禁為何不與帕羅西汀相關聯?因為在穩(wěn)定服用帕羅西汀30mg/d 期間，既發(fā)生尿失禁，又消退尿失禁，所以判定尿失禁與帕羅西汀無關。尿失禁為何不與普萘洛爾相關聯，因為尿失禁雖在加服普萘洛爾后發(fā)生，但普萘洛爾停用后，尿失禁并不消退，所以尿失禁不與普萘洛爾相關聯。尿失禁為何恰恰發(fā)生在加服普萘洛爾后，因為在加服普萘洛爾的同時，停用了苯海索。苯海索是抗膽堿藥，能收縮膀胱括約肌，松弛膀胱逼尿肌，有尿潴留潛能，可對抗利培酮引起的尿失禁，在苯海索服用期間，利培酮引起的尿失禁不表現出來，而在停用苯海索后，利培酮引起的尿失禁才表現出來，這與普萘洛爾本無關聯，只是因為在停苯海索的同時添加了普萘洛爾，所以易誤認為普萘洛爾與尿失禁相關聯。利培酮引起尿失禁的機制是什么?因為去甲腎上腺素激動膀胱內括約肌上的α1受體，收縮膀胱內括約肌，而利培酮阻斷α1受體，松弛膀胱內括約肌，引起尿失禁。該不良反應不常見。喻東山(2004)報告1 例38 歲的精神分裂癥女性服利培酮(維思通)2mg/d 時，咳嗽即溢尿(內褲面積約為7cm×7cm)，顯然要比本例為輕，因為一是有增加腹壓(咳嗽)誘因，二是尿失禁不完全。而本例尿失禁之所以重，推測可能是因為該患者為精神發(fā)育遲滯，精神發(fā)育遲滯更可能有彌漫性腦損害，其中控制大小便的中央小葉可能受損害，在這種背景下，添加利培酮這一致尿失禁因素，易感完全性尿失禁。為什么尿褲后不承認?可能是因為伴精神發(fā)育遲滯的強迫癥病人更不愿改變生活習慣，不愿在非洗澡時間換褲子，所以不肯承認是尿褲。