汪春運(yùn)
門診號(hào)931022,女,25 歲,主訴自幼智力低于常人,怕臟,反復(fù)清洗2 年,診斷輕度精神發(fā)育遲滯,強(qiáng)迫癥。1 個(gè)月前因重復(fù)清洗行為而服帕羅西汀(樂友)10mg/早,20mg/晚,因發(fā)脾氣而服利培酮(思利舒)1mg,2 次/d,因利培酮引起眼神發(fā)直而服苯海索2mg,2 次/d,加苯海索后因失眠而改為苯海索2mg 早,因坐不住而將利培酮減為1.5mg/d,因仍坐不住而將苯海索改為普萘洛爾10mg,2次/d。之后每天覺醒期間都有1~2 次小便溢于褲內(nèi),且面積大,事后不承認(rèn),說是雨水,不到周三洗澡時(shí)不換,所以身上尿味重,停普萘洛爾、減利培酮至1mg/d,仍每天溢尿;停利培酮,改為丙戊酸鈉0.2,3 次/d(家屬實(shí)際使用0.2 晚達(dá)3 天,0.4 晚達(dá)2 天),在停利培酮的第2 天又尿褲一次,近4 天未再尿褲,但脾氣比服利培酮期間壞,家人一講話,病人就發(fā)火。
在利培酮服用期間發(fā)生尿失禁,在停利培酮2 天后,病人不再尿失禁,故認(rèn)為是利培酮引起尿失禁。那么尿失禁為何不與帕羅西汀相關(guān)聯(lián)?因?yàn)樵诜€(wěn)定服用帕羅西汀30mg/d 期間,既發(fā)生尿失禁,又消退尿失禁,所以判定尿失禁與帕羅西汀無關(guān)。尿失禁為何不與普萘洛爾相關(guān)聯(lián),因?yàn)槟蚴Ыm在加服普萘洛爾后發(fā)生,但普萘洛爾停用后,尿失禁并不消退,所以尿失禁不與普萘洛爾相關(guān)聯(lián)。尿失禁為何恰恰發(fā)生在加服普萘洛爾后,因?yàn)樵诩臃蛰谅鍫柕耐瑫r(shí),停用了苯海索。苯海索是抗膽堿藥,能收縮膀胱括約肌,松弛膀胱逼尿肌,有尿潴留潛能,可對(duì)抗利培酮引起的尿失禁,在苯海索服用期間,利培酮引起的尿失禁不表現(xiàn)出來,而在停用苯海索后,利培酮引起的尿失禁才表現(xiàn)出來,這與普萘洛爾本無關(guān)聯(lián),只是因?yàn)樵谕1胶K鞯耐瑫r(shí)添加了普萘洛爾,所以易誤認(rèn)為普萘洛爾與尿失禁相關(guān)聯(lián)。利培酮引起尿失禁的機(jī)制是什么?因?yàn)槿ゼ啄I上腺素激動(dòng)膀胱內(nèi)括約肌上的α1受體,收縮膀胱內(nèi)括約肌,而利培酮阻斷α1受體,松弛膀胱內(nèi)括約肌,引起尿失禁。該不良反應(yīng)不常見。喻東山(2004)報(bào)告1 例38 歲的精神分裂癥女性服利培酮(維思通)2mg/d 時(shí),咳嗽即溢尿(內(nèi)褲面積約為7cm×7cm),顯然要比本例為輕,因?yàn)橐皇怯性黾痈箟?咳嗽)誘因,二是尿失禁不完全。而本例尿失禁之所以重,推測(cè)可能是因?yàn)樵摶颊邽榫癜l(fā)育遲滯,精神發(fā)育遲滯更可能有彌漫性腦損害,其中控制大小便的中央小葉可能受損害,在這種背景下,添加利培酮這一致尿失禁因素,易感完全性尿失禁。為什么尿褲后不承認(rèn)?可能是因?yàn)榘榫癜l(fā)育遲滯的強(qiáng)迫癥病人更不愿改變生活習(xí)慣,不愿在非洗澡時(shí)間換褲子,所以不肯承認(rèn)是尿褲。