李玉珍，何煥金，林東如

重型顱腦損傷致神經(jīng)源性肺水腫 (NPE)是繼發(fā)于各種嚴重的中樞系統(tǒng)損傷后導致的突發(fā)性顱內(nèi)壓升高所引起的急性肺水腫，具有起病急，發(fā)病快，難治療，死亡率高等特點［1］。由于患者的病情嚴重，因此，除應急診斷和搶救治療外，還應當積極合理的加強臨床護理，對搶救患者生命起著關鍵的作用，也對患者術后康復、減少致殘率具有重要意義。我院在2008年1月—2010年12月收治NPE患者22例，護理總結與體會如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院NPE患者22例，男17例，女5例，年齡18～63歲，平均35歲。其中閉合性顱腦損傷14例、開放性顱腦損傷8例。顱腦CT檢查顯示:腦挫裂傷伴有硬膜外血腫7例，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血7例，硬膜下血腫6例，創(chuàng)傷性腦室內(nèi)出血2例。

1.2 臨床表現(xiàn) 22例患者入院進行格拉斯哥昏迷評分(GCS)均≤8分，其中有9例患者具有腦疝表現(xiàn)。NPE表現(xiàn):入院后均于不同時間出現(xiàn)呼吸急促、困難，呼吸次數(shù)＞30次/min，顏面、口唇發(fā)紺?？人园榭劝咨菽?0例、血性泡沫痰12例。雙肺布滿濕啰音，胸部X線片顯示:雙肺云霧狀陰影16例，肺紋理增粗6例。本組22例患者進行血氣分析，在吸氧情況時PaO2＜60mmHg(1mmHg=0.133kPa)，PaCO2＞52.5mmHg，pH值為6.3～7.2。

1.3 處理及治療 顱腦損傷致NPE處理:本組患者均給予呼吸機維持，呼吸頻率12～16次/min，潮氣量8～10ml/kg;并給以高流量吸氧，吸氧濃度開始為0.9～1.0L/min，以保證患者的氧氣需要，此后氧氣保持在0.5L/min以內(nèi)。靜脈注射大劑量腎上腺皮質(zhì)激素、抗生素及利尿劑，同時積極進行呼吸道護理如清理呼吸道、吸痰等［1］。心率過快的患者進行亞低溫治療，給予普萘洛爾。手術治療前后加強護理，避免感染，預防各種并發(fā)癥。

1.4 診斷依據(jù) (1)患者無原發(fā)性肺疾病;(2)經(jīng)過顱腦CT檢查，證實患者有急性顱腦損傷病史;(3)患者呼吸困難，口唇、面部紫紺，有白色或血性泡沫痰;(4)雙肺出現(xiàn)濕啰音［2］。

2 結果

患者在經(jīng)過治療和護理后，13例肺水腫消退，顱腦損傷程度減輕，病情穩(wěn)定，9例死亡，其中5例死于腦疝，4例死于呼吸循環(huán)衰竭，死亡率達到41%。

3 護理體會

3.1 準確評估 由于肺部感染和支氣管炎的癥狀與此病類似，因此在病情觀察中要考慮到肺水腫發(fā)生的可能性，根據(jù)癥狀及病因盡早診斷，及時處理。此外，護理人員要正確評估判斷顱腦損傷的程度，對于重型的顱腦損傷患者要縝密觀察意識狀態(tài)的變化、血壓和瞳孔的變化情況［3－4］。如果患者出現(xiàn)意識障礙加重，血壓升高，瞳孔變大等狀況應及時報告，因為這是腦疝前期的癥狀。通過醫(yī)生的及時手術治療和相應的藥物治療可降低NPE患者的死亡率。

3.2 體位 頭部抬高30°，有利于增加胸腔和腹腔內(nèi)的壓力，避免下肢靜脈回流，降低顱內(nèi)壓 (ICP)，減輕肺循環(huán)負荷。患者的頭部不要轉(zhuǎn)動，需要翻身時應使患者的頸部處于中線中立位，以維持腦部靜脈回流，從而降低ICP。

3.3 呼吸道護理 重型顱腦損傷致NPE患者的氣道分泌物黏稠并且增多，易堵塞氣道，難以咳出而加重缺氧［5－6］。肺水腫的低氧或高碳酸血癥會造成腦血管擴張，顱內(nèi)高壓癥狀加重，容易形成肺水腫和腦水腫之間的惡性循環(huán)［7］。因此，呼吸道順暢并且氧氣充分給予成為了救治患者必不可少的步驟。由于長時間高濃度的給氧容易造成氧氣中毒從而加重肺部水腫，因此在給氧時要避免。根據(jù)患者的需要和嚴重程度采用人工通氣或機械輔助通氣。機械輔助呼吸可以減緩患者的呼吸急促從而遏制腦部缺氧。若患者仍不能改善病情，則要考慮過度換氣，將PaCO2控制在3.3～4.7kPa，從血管收縮的方面降低顱內(nèi)壓［8］。護理人員還應在無菌操作下定期給予患者氣道濕化，及時清除痰液，從而降低呼吸道的感染概率。

3.4 亞低溫護理 由于亞低溫治療可以降低腦的耗氧量而降低顱內(nèi)壓，因此本組患者在入院后均采用亞低溫治療［9］。護理人員根據(jù)實際病情給患者使用鎮(zhèn)靜劑，防止肌肉顫動，控制躁動，避免顱內(nèi)壓升高。

3.5 藥物治療護理 根據(jù)患者的痰培養(yǎng)結果，使用合適的抗生素。護理人員要密切觀察患者的瞳孔、呼吸、血壓等的變化，認真分析酸堿平衡是否失調(diào)或水電解質(zhì)是否紊亂，補液是否合理。

3.6 營養(yǎng)護理 護理人員及時給予患者合理豐富的營養(yǎng)，采用胃腸內(nèi)外營養(yǎng)結合方法給與營養(yǎng)支持，提高患者機體的抵抗力，從而降低顱腦損傷所引起的NPE的死亡率。

3.7 心理護理 由于NPE發(fā)病快、死亡率高等特點，患者會不同程度的產(chǎn)生緊張、焦慮的情緒，此時護理人員要洞察患者的心里情緒的變化，積極地與患者及其家屬語言溝通，鼓勵患者積極的配合醫(yī)生的治療，以熱情的態(tài)度對待患者及其家屬，幫助患者消除緊張焦慮的情緒，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

總之，盡管NPE發(fā)病急、病情發(fā)展快、死亡率高，如果做好科學合理的護理，積極地配合治療，可以在很大程度上緩解患者的病情，降低病死率。

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