肖 川，王 勇

(攀鋼職工總醫(yī)院泌尿外科，四川 成都 617023)

有文獻(xiàn)報道尿酸結(jié)石占尿路結(jié)石的14%～25%［1］。隨著我國人民生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)改善，尿酸結(jié)石發(fā)病率有上升趨勢。我科2010年11月引進(jìn)藍(lán)莫德公司研制的結(jié)石紅外光譜自動分析系統(tǒng)，至2012年2月總共分析結(jié)石209例，其中尿酸結(jié)石84例，占總例數(shù)的40.1%，明顯高出全國泌尿系尿酸結(jié)石所占比例。我院對其中19例腎結(jié)石患者采用碳酸氫鈉進(jìn)行溶石治療，取得滿意臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組19例中男13例，女6例。年齡28～61歲，平均年齡38歲。結(jié)石直徑3.0～4.5 cm，平均3.2 cm，其中鑄型結(jié)石3例。有痛風(fēng)病史5例，腎功能異常者7例。血尿酸234～536 mmol/L，平均血尿酸為356 mmol/L。血肌酐87～345 μmol/L，平均156 μmol/L。尿 pH 值5.0 ～6.0。

1.2 診斷方法 19例行腹部平片(IVP)+靜脈腎盂造影(KUB)檢查，KUB均為陰性，IVP可見充盈缺損。B超及CT檢查明確充盈缺損為結(jié)石所致。通過經(jīng)皮腎鏡手術(shù)后，將結(jié)石通過結(jié)石紅外光譜自動成分系統(tǒng)分析后明確為尿酸結(jié)石。

1.3 治療方法 囑患者大量飲水(每日＞2000 ml)，口服腎石通顆粒及鹽酸坦索羅辛排石。加用碳酸氫鈉口服，1.0 g/次，1日3次，嚴(yán)密監(jiān)測尿液pH 值，根據(jù)尿液PH值調(diào)整碳酸氫鈉用量，使尿液pH值保持在7.0～7.5。對3例鑄型結(jié)石患者聯(lián)合應(yīng)用低壓(低于25 cmH2O)向腎盂內(nèi)灌注1.5%濃度碳酸氫鈉溶液500～1000 ml/d、體外震波碎石術(shù)及再次行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)。治療期間有7例患者出現(xiàn)尿路感染，行尿培養(yǎng)后根據(jù)藥敏試驗結(jié)果使用抗生素治療，并限制高蛋白、高嘌呤食物攝入。

2 結(jié)果

本組19例患者，經(jīng)治療后行B超檢查、KVB等檢查示結(jié)石消失。有2例患者治療前血肌酐分別為173 μmol/L、182 μmol/L 在治療過程中血肌酐上升至 253 μmol/L、231 μmol/L，出現(xiàn)雙下肢水腫，給予利尿劑后雙下肢水腫消失，血肌酐恢復(fù)至治療前水平。5例既往有痛風(fēng)疾病患者在治療過程中，關(guān)節(jié)疼痛加重，加用洛索洛芬鈉止痛治療后疼痛好轉(zhuǎn)。

3 討論

3.1 尿酸結(jié)石溶石治療的原理 高尿酸尿、尿量不足和持久酸性尿是促發(fā)尿酸結(jié)石形成的主要原因，逆轉(zhuǎn)這3個因素是預(yù)防和治療尿酸結(jié)石的基礎(chǔ)［2～4］。尿酸是一種弱有機(jī)酸，在 pH 為5.3時半數(shù)尿酸鹽呈非解離的尿酸形式，半數(shù)以單價尿酸鹽陰離子形式存在。當(dāng)尿液堿化時，不易溶解的尿酸轉(zhuǎn)化成易溶解的尿酸鹽陰離子。據(jù)測定，尿pH值5.0時尿酸溶解量為80 mg/L，尿pH值升至6.0和7.0 時溶解量達(dá)到 240 mg/L 和 1540 mg/L［4］。尿pH值接近7.0時不僅可以預(yù)防尿酸結(jié)石的形成，也可使已形成的尿酸結(jié)石發(fā)生溶解，而減少尿酸攝入、抑制體內(nèi)尿酸生成和增加尿量則可加速結(jié)石溶解的過程。避免過度堿化，有研究表明，當(dāng)尿液pH值＞7.0時，容易形成磷酸鈣結(jié)石;在 pH 值＞8.0時，尿鈉易與尿酸形成難溶的尿酸鈉，影響溶石速度，且尿中的草酸鈣和磷酸鈣易附著在其上形成含鈣結(jié)石［5，6］。

3.2 溶石治療藥物的選擇 常用口服堿性藥物有小蘇打片、枸櫞酸合劑及枸櫞酸鉀溶液。前者價格低廉、攜帶方便，但長期服用可致腹脹、噯氣;胃、十二指腸潰瘍患者可使胃酸分泌出現(xiàn)反跳而加重病情;心血管病患者可加重水鈉潴留，故只在選擇患者中應(yīng)用。枸櫞酸合劑(主要成分為枸櫞酸、枸櫞酸鈉、枸櫞酸鉀和橙皮浸膏)服用后尿鈉增加，與尿酸形成不易溶解的單鈉尿酸鹽，尿中草酸鈣、磷酸鈣易附著其上形成含鈣結(jié)石。約5%的尿酸結(jié)石應(yīng)用枸櫞酸合劑后出現(xiàn)含鈣結(jié)石。枸櫞酸鉀溶液(或片劑)沒有上述缺點，但可增加尿中枸櫞酸的含量而預(yù)防含鈣結(jié)石的形成。故本文推薦選擇患者使用碳酸氫鈉進(jìn)行溶石治療。

3.3 溶石治療的方法 本組患者在解除輸尿管、腎盂梗阻后行溶石治療，腎功能不全者待肌酐降至140 μmol/L以下再行溶石治療。結(jié)石＜3 cm者可單純加用堿化尿液藥物及排石藥物治療，或通過體外震波碎石后聯(lián)合使用堿化尿液藥物進(jìn)行溶石治療，效果更佳。結(jié)石＞3 cm者可聯(lián)合腎盂沖洗1.5%碳酸氫鈉溶液進(jìn)行溶石治療，必要時再次手術(shù)均能取得較好效果。體外震波碎石術(shù)結(jié)合腎盂沖洗可進(jìn)一步提高溶石和排石速度。體外震波碎石術(shù)后使結(jié)石粉碎后有利于碳酸氫鈉溶液對其溶解;結(jié)石粉碎后其表面積顯著增大，使堿性溶液與尿酸結(jié)晶接觸面積增大從而促進(jìn)溶石;持續(xù)腎盂沖洗有利于保持碳酸氫鈉溶液濃度恒定;輸尿管導(dǎo)管擴(kuò)張輸尿管口后輸尿管口松弛，有利于結(jié)石排出;持續(xù)沖洗有利于將結(jié)石排出［7］。腎盂沖洗注意事項:腎盂沖洗壓力低于25 cmH2O，壓力過高時會引起腎絞痛或容易被吸收以及損傷組織;確保輸尿管及腎造瘺管通暢;碳酸氫鈉溶液濃度在1% ～1.5%為宜，太低溶石較慢，太高容易引起組織化學(xué)損傷和腎絞痛發(fā)生;沖洗液速度不宜超過5 ml/min(30～40滴/分鐘)，速度過快易引起腎絞痛;全身應(yīng)用抗生素，防止沖洗液壓力過大，引起沖洗液外滲或入血引起感染。

［1］樓剛，韓子華.枸櫞酸氫鉀鈉或碳酸氫鈉聯(lián)合排石沖劑治療輸尿管陰性結(jié)石的療效［J］.中國藥物與臨床，2011，10(5):561-562.

［2］那彥群，孫光.中國泌尿外科疾病診斷治療指南［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:209.

［3］曹履誠，章紹舜.尿石癥基礎(chǔ)與臨床研究［M］.濟(jì)南:山東科技出版社，1990:459.