張朝駒

（湖北省荊州市中醫(yī)醫(yī)院 荊州434000）

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是因特定頭位改變而誘發(fā)的陣發(fā)性短暫眩暈，為常見的前庭末梢器官病變，亦稱為管石癥或耳石癥。該病發(fā)病率高，占所有周圍型眩暈的15%～17%。自2008 年以來(lái)，本人采用動(dòng)態(tài)手法復(fù)位治療良性位置性眩暈25 例，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組25 例，男8 例，女17 例；年齡28～71 歲，平均46.2 歲；病程最短30 min，最長(zhǎng)12年。合并顱腦外傷病史3 例，高血壓病史8 例，頸椎病病史5 例。所有患者均表現(xiàn)為發(fā)病突然，癥狀的發(fā)生常與某種頭位或體位活動(dòng)有關(guān)。主訴出現(xiàn)明顯的視物旋轉(zhuǎn)感，激發(fā)頭位（患耳向下）時(shí)出現(xiàn)眩暈癥狀，眼震發(fā)生于頭位變化后3～10 s，眩暈則常持續(xù)于60 s 之內(nèi)，可伴惡心及嘔吐。變位性眼震試驗(yàn)可確診，聽力學(xué)檢查一般無(wú)異常。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床上出現(xiàn)因頭位改變而誘發(fā)短暫性眩暈發(fā)作。BPPV 的臨床表現(xiàn)有5 個(gè)特征：（1）潛伏期：頭位變化后1～4 s 后才出現(xiàn)眩暈；（2）旋轉(zhuǎn)性：眩暈具明顯的旋轉(zhuǎn)感，患者視物旋轉(zhuǎn)或閉目有自身旋轉(zhuǎn)感；（3）短暫性：眩暈在不到1 min 內(nèi)自行停止；（4）轉(zhuǎn)換性：頭回到原來(lái)位置可再次誘發(fā)眩暈；（5）疲勞性：多次頭位變化后，眩暈癥狀逐漸減輕。Dix-Hallpike 誘發(fā)試驗(yàn)時(shí)出現(xiàn)眩暈發(fā)作伴特征性的離地、旋轉(zhuǎn)向下的眼震。除外其他疾病引起的眩暈，如頸椎病、偏頭痛、椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血不全及體位性低血壓等。Dix-Hallpike[1]誘發(fā)測(cè)試：患者坐于檢查臺(tái)上，在檢查者幫助下迅速取仰臥懸頭位，并向一側(cè)偏45°，BPPV 者，頭轉(zhuǎn)向患側(cè)時(shí)經(jīng)數(shù)秒潛伏期后出現(xiàn)短暫眩暈和垂直旋轉(zhuǎn)性眼震，反復(fù)試驗(yàn)有疲勞性。

1.3 治療方法 （1）患者坐于治療臺(tái)上，在治療者幫助下迅速取仰臥懸頭位，并向患側(cè)扭轉(zhuǎn)45 °；（2）頭逐漸轉(zhuǎn)正，然后繼續(xù)向健側(cè)偏45°；（3）將患者頭部連同身體向健側(cè)翻轉(zhuǎn)，使其側(cè)臥于治療臺(tái)上，頭部偏離仰臥位達(dá)135°；（4）坐起，頭前傾20°。完成上述4 個(gè)步驟為1 個(gè)治療循環(huán)，每一體位待眼震消失后再保持1min。

1.4 治療結(jié)果 19 例患者經(jīng)1～2 次手法復(fù)位治愈，6 例患者經(jīng)3～5 次手法復(fù)位治愈。3 個(gè)月內(nèi)5 例復(fù)發(fā)，經(jīng)再次手法治療后治愈。治療過(guò)程中，患者除眩暈癥狀外，2 例出現(xiàn)惡心、嘔吐，5 例出現(xiàn)心慌出汗、面色蒼白等自主神經(jīng)癥狀，無(wú)其他不適。

2 討論

位置性眩暈分為良性陣發(fā)性位置性眩暈和中樞性位置性眩暈兩類。良性陣發(fā)性位置性眩暈患者是在某一特定頭位時(shí)，激發(fā)伴隨有眼震的短暫陣發(fā)性眩暈，但不伴有耳鳴、耳聾等癥狀。眼震十分特殊，在坐位訓(xùn)練改變至激發(fā)頭位時(shí)出現(xiàn)一種旋轉(zhuǎn)性的短暫的易疲勞的眼球震動(dòng)，左耳向下時(shí)眼震為順時(shí)針?lè)较?，右耳向下時(shí)為逆時(shí)針?lè)较颍壅鸪掷m(xù)過(guò)程中，先是逐漸增強(qiáng)，其后逐漸減弱，當(dāng)從臥位回至坐位時(shí)，出現(xiàn)一種方向相反的短暫低速度眼震。

BPPV 主要是由于耳石器異位所引起，迷路老年性改變，或退行性變橢圓囊斑變性及耳石膜脫落后進(jìn)入并沉積于半規(guī)管，特別是后半規(guī)管中。有少部分患者由顱腦外傷、血管病變，如高血壓、低血壓、頸基底動(dòng)脈供血障礙引起的內(nèi)耳循環(huán)障礙，特別多發(fā)于輕度頭顱外傷后數(shù)天及數(shù)周，或頭部加速減速運(yùn)動(dòng)時(shí)所致的外傷引起。有報(bào)道認(rèn)為，變性耳石顆粒并非粘附于半規(guī)管壺腹脊部，而是游離于半規(guī)管長(zhǎng)臂的內(nèi)淋巴中，當(dāng)頭部處于誘發(fā)體位時(shí)，耳石向重力方向移動(dòng)引起內(nèi)淋巴流動(dòng)而使壺腹脊受牽引偏移而出現(xiàn)癥狀。BPPV 是一種可自愈的疾病，但其自愈的時(shí)間有時(shí)可達(dá)數(shù)月或數(shù)年，嚴(yán)重的可使患者喪失工作能力，故應(yīng)盡可能地盡早治療。治療中首先采用心理治療，指出本病為良性過(guò)程，無(wú)嚴(yán)重的后遺癥，以減少患者的精神負(fù)擔(dān)。當(dāng)眩暈發(fā)作劇烈時(shí)，盡量避免采用可引起眩暈發(fā)作的體位和頭位?？寡炈幬锓悄歉?、巴比妥類、膽堿能抑制劑類等有一定效果。

手法復(fù)位的目的就是把耳石從半規(guī)管中旋轉(zhuǎn)出來(lái)，重新掉到橢圓囊中，從而治愈這種疾病。在復(fù)位的過(guò)程中，需要注意每個(gè)步驟的頭部所處的位置，特別是旋轉(zhuǎn)的角度，這決定著是否將患者的責(zé)任半規(guī)管（即后半規(guī)管）放置在最利于耳石沉降的位置，為下一步驟的操作奠定基礎(chǔ)。同時(shí)，準(zhǔn)確的頭位不僅保證了耳石沿著我們預(yù)想的方向沉降，也使得耳石誤入其它半規(guī)管繼發(fā)形成另外類型的BPPV的可能性減小到更低的限度[2]。多數(shù)研究者的經(jīng)驗(yàn)是轉(zhuǎn)動(dòng)角度大、速度快、引發(fā)出眼震則效果好。初次治療無(wú)效者，可反復(fù)多做，效果亦好。傳統(tǒng)的管石復(fù)位治療要求患者在治療后2 d 內(nèi)不能躺下，以避免耳石碎片流回半規(guī)管。但近來(lái)也有報(bào)道在治療后患者躺下也有與傳統(tǒng)方法相同的療效。采用特殊的轉(zhuǎn)椅緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)可以避免治療時(shí)發(fā)生眩暈。用震蕩器震動(dòng)乳突部，可使耳石碎片從膜或管壁上脫落或崩裂，有助于碎片轉(zhuǎn)出半規(guī)管[3]。

[1]Parnes LS,Agrawl SK.Diagnosis and management of begine paroxysmal positional vertigo[J].CMAJ,2003，169：681-693

[2]莊建華,黃堅(jiān).前半規(guī)管良性發(fā)作性位置性眩暈的診治[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,20(7)：325-326

[3]Gans RE,Harringtongans P.Efficacy of benignal paroxysmal positional vertigo （BPPV）with repositioning maneuver and semont liberatory maneuver in 376 patients[J].Semin Hear,2002,23：129-142