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        小切口膽囊切除術中選擇性膽道造影56例分析

        2012-08-15 00:53:10熊金國周劍國
        實用臨床醫(yī)學 2012年1期

        熊金國,馬 云,周劍國,陳 剛

        (上海市松江區(qū)泗涇醫(yī)院外科,上海 201601)

        膽道結石是一種常見病,隨著人們生活水平和形體美學要求的提高,微創(chuàng)小切口膽囊切除術成為患者和醫(yī)師的首選,特別是在基層醫(yī)院。小切口膽囊切除術因具有損傷小、患者術后恢復快、住院費用低且不需要特殊設備等優(yōu)點,目前,已逐步成為膽囊切除術的主要術式[1]。但小切口膽囊切除術因切口小,術中探查不方便,易遺漏病變及副損傷,為此,上海市松江區(qū)泗涇醫(yī)院外科在施行小切口膽囊切除時,選擇性地對術前和術中疑似膽管結石的56例患者,采用經膽囊管術中膽道造影,避免了不必要的膽道探查及膽道殘余結石的發(fā)生,減輕了患者的痛苦,達到了微創(chuàng)的目的。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選擇2006年1月至2010年10月在本院施行小切口膽囊切除術并經膽囊管術中行膽道造影的患者56例,男23例,女33例,年齡28~75歲,病程5個月~18年。術前均經腹部B超檢查證實為膽囊結石。其中有黃疸病史12例,胰腺炎或膽管炎病史10例,術前經B超檢查膽總管直徑>1cm者18例,術中膽囊多發(fā)性小結石或泥沙樣結石同時發(fā)現(xiàn)膽囊管直徑>3mm者10例,疑似膽總管結石6例。

        1.2 方法

        56例患者均先行小切口膽囊切除,切口長4~6cm,保留膽囊管長約1cm,經膽囊管插管,用硬膜外麻醉導管或輸尿管導管經殘留膽囊管插入1~2cm,以4號絲線結扎固定。注射造影劑前回抽膽汁,排空導管內空氣,防止因氣泡出現(xiàn)假陽性,注入生理鹽水20mL,觀察膽囊管周圍無溢漏后經該管緩慢注入25%~30%泛影葡胺30~40mL夾管,攝片。攝片成功后盡量抽凈膽管內造影劑,以減少不良反應。陰性者結扎膽囊管,完成小切口膽囊切除;陽性者適當延長切口,行膽道探查或膽道探查及膽管切開取石一次縫合。

        2 結果

        56例患者術中經膽道造影提示膽道系統(tǒng)正常者52例,成功施行了小切口膽囊切除術,平均住院時間6d,均痊愈出院;4例經膽道造影提示有膽管結石,延長切口行膽道探查膽管切開取石,術中膽道鏡檢查無殘留結石及膽總管下段通暢,均行膽總管一次縫合,術后無膽漏,平均住院時間8d,痊愈出院。

        3 討論

        有文獻[2]報道,10%~15%膽囊結石患者合并膽總管結石,術后殘余結石是膽道再次手術的主要原因。目前膽道系統(tǒng)的檢查方法主要有B超、CT、經皮肝膽管造影術(percutaneous transhepatic cholangiography,PTC)、內窺鏡逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)、磁共振胰膽管造影術(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)、膽道鏡及術中膽道造影。B超檢查經濟、實用、無損傷,但由于消化道氣體干擾,對于膽管下段結石顯影不理想,故會造成診斷和鑒別診斷的困難[3];PTC及ERCP為有創(chuàng)檢查,患者難以接受;CT及MRCP設備昂貴,檢查費用高。術中膽道造影在膽道手術中的應用日趨廣泛,在降低膽道術后殘余結石、避免膽道損傷,以減少不必要探查等方面有重要價值[4]。小切口膽囊切除經膽囊管術中膽道造影不失為一種操作方便、準確性高及損傷小的好方法,更便于在廣大基層醫(yī)院開展。

        3.1 術中膽道造影的適應證、禁忌證

        目前對于單純性膽囊結石是否常規(guī)行術中膽道造影有較大的分歧,大多數(shù)學者主張行選擇性造影[5]。筆者認為,是否對其行術中膽道造影應全面綜合分析,根據(jù)具體情況而定。對有下列情況時應行膽道造影:1)既往有黃疸病史或術前有輕度黃疸,經2次B超檢查膽總管無陽性發(fā)現(xiàn)者;2)既往有胰腺炎或膽管炎病史者,經2次B超檢查膽管無結石或擴張者;3)術前2次B超檢查膽總管擴張,直徑>1.0cm者;4)術中膽囊內多發(fā)性小結石或泥沙樣結石,膽囊管較粗,直徑>3mm者;5)術中膽總管直徑>1cm,或懷疑膽管變異、膽管損傷者。對碘造影劑過敏者為禁忌證。

        3.2 術中膽道造影的優(yōu)點

        3.2.1 可避免不必要的膽道探查

        膽囊切除加膽總管切開探查術的各種嚴重并發(fā)癥及病死率均明顯高于單純膽囊切除術,因此是否切開膽總管探查一定要慎重。有資料[6]顯示:術中膽道造影可以使2/3術前有膽總管切開探查指征的患者避免切開膽總管。同時由于部分膽管結石患者,其膽管內結石有自行排除的可能,行術中膽道造影,可避免不必要的膽道探查。對于術中未能排除的結石,術中膽道造影既能幫助醫(yī)生判斷,又可防止陰性檢查[7]。本研究中56例患者具有膽總管相對探查指征,經術中膽道造影,只有4例發(fā)現(xiàn)膽總管結石而行膽總管切開探查取石一次縫合術。因此,術中膽道造影避免了不必要的膽道探查,減輕了患者的痛苦,縮短了住院時間。

        3.2.2 可避免膽道殘余結石的發(fā)生

        膽管結石患者術后殘余結石的發(fā)生是膽道再次手術的主要原因。檢查小切口膽囊切除術是否有膽道殘余結石,其基本方法是經膽囊管術中膽道造影和經膽囊管膽道鏡檢查[8]。術中膽道造影能準確地了解膽道有無結石,結石的部位、大小及數(shù)目。

        3.2.3 預防膽道損傷

        醫(yī)源性膽管損傷仍是膽道手術中最常見的嚴重并發(fā)癥。再者,部分患者因多次手術,局部粘連,解剖不清,增加了手術難度和危險性。經膽囊管術中膽道造影可以清晰地顯示膽囊管與肝總管的關系,而且還可以了解有無膽管的變異、術中有無膽漏,及時發(fā)現(xiàn)膽道損傷,對避免醫(yī)療糾紛起到重要的作用。

        3.3 術中膽道造影的注意事項

        1)造影管插入不宜過淺或過深,一般以結扎線遠1.0~1.5cm為佳,否則會使造影劑外溢或迅速進入腸腔,使膽管顯影不佳。2)注藥前排凈造影管內空氣,以免將膽管內氣泡誤認為結石。3)注入造影劑時要用力均勻,速度適合。速度太慢,造影劑會大量流入腸腔,致膽道顯影不清;速度太快,壓力過大會引起膽道感染、急性胰腺炎等嚴重后果。4)有文獻報道,造影劑濃度以25%~50%為佳,濃度過高使膽管內小結石被遮蓋而不易被發(fā)現(xiàn);濃度過低,結石不易顯影[9]。本研究中造影選用76%泛影葡胺20mL加生理鹽水30~40mL稀釋注入,顯影效果滿意。筆者認為在施行小切口膽囊切除術時,對術前及術中疑似膽管結石的患者,經膽囊管術中膽道造影,可避免不必要的膽道探查及膽管殘石的發(fā)生,同時選擇合適病例行膽總管一次縫合術,對保持膽管的完整性和正常生理功能、縮短住院時間和住院費用有明顯的效果,具有較強的實用性,值得在基層醫(yī)院推廣使用。

        [1]潘萬能,李榮祥,李勁,等.膽囊切除術后創(chuàng)傷反應的前瞻性臨床研究[J].肝膽外科雜志,2000,8(1):43-45.

        [2]吳階平,裘法祖.黃家駟外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:1376.

        [3]莫畏.阻塞性黃疸87例超聲診斷分析[J].中國誤診學雜志.2008,8(3):654-655.

        [4]黎介壽,吳孟超,黃志強.普通外科手術學[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:693.

        [5]許建,俞小炯.膽囊切除術中經膽囊管膽道造影的臨床應用[J].實用醫(yī)院臨床雜志,2009,6(2):102-103.

        [6]竹保國.術中膽道造影避免膽總管誤探31例分析[J].中國誤診學雜志,2006,6(5):957.

        [7]程石,袁輝生,李志宏.術中膽道造影對無黃疸結石患者的診治價值:附101例臨床分析[J].中國實用外科雜志,1999,19(4):222-223.

        [8]胡學斌,趙云清,易自力.經膽囊管膽道鏡膽道探查技術探討[J].腹部外科,2003,16(2):121.

        [9]曹丹慶,蔡祖龍.全身CT診斷學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:10-12.

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