吳敏紅，顧紅勇，余知靈，劉彩玲，曹潤福

（1.宜春市人民醫(yī)院泌尿外科，江西 宜春 331000；2.南昌大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，南昌 330006）

輸尿管上段結石處理方法有多種，體外沖擊波碎石、輸尿管鏡碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石及后腹腔鏡下輸尿管切開取石，對于不能行體外震波碎石或體外碎石無效患者，微創(chuàng)治療方法多采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石（MPCNL）和后腹腔鏡下輸尿管切開取石（RLUL）。2009年3月至2011年7月，宜春市人民醫(yī)院分別采用MPCNL治療輸尿管上段結石23例、RLUL治療20例，現(xiàn)對二者的有效性及安全性進行比較。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

輸尿管上段結石患者43例，男25例，女18例，年齡27～72歲，平均51.3歲。術前經(jīng)B超、KUB、IVU、逆行造影及CT等確診為輸尿管上段結石，結石直徑在11～27mm，病程在3個月以上，均有不同程度積水，無手術禁忌。按治療方法的不同分為2組:MPCNL組23例和RLUL組20例，2組一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1）MPCNL組:連硬膜外麻醉或全身麻醉，先截石位逆行插入F5輸尿管導管，再取俯臥位，在B超引導下，取11～12肋下腋后線和肩胛下角線范圍內(nèi)確定穿刺點，穿刺成功后，沿斑馬導絲用筋膜擴張器，留F16的Peel－away鞘，建立經(jīng)皮腎通道。輸尿管硬鏡進入腎盂向下找到輸尿管上段結石，用氣壓彈道碎石機將結石擊碎，利用灌注泵的高壓脈沖水流沖出碎石，較大結石用鉗夾出。術后常規(guī)留置雙J管和腎造瘺管。腎造瘺管4～6d拔除，導尿管1～2d拔除。2）RLUL組:全身麻醉，健側臥位，于腋后線第12肋下作小切口，用血管鉗鈍性分開腰背筋膜，腹膜后放入自制氣囊擴張腹膜后間隙；腋前線肋緣下及腋中線髂棘上處各作皮膚小切口作為另兩操作孔，放入操作器械；沿腰大肌向內(nèi)游離找到輸尿管結石處，切開輸尿管，取出結石后放入F6雙J管，以4－0可吸收縫線縫合輸尿管切口，后腹腔放置負壓引流管，引流管3～5d拔除，2～3d拔除導尿管。

1.3 觀察指標

比較2組的手術時間、術中出血量、住院時間及術后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，組間比較采用t檢驗或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2組手術均全部成功，術中無周圍器官損傷。術后2組共3例（NPCNL組2例、RLUL組1例）發(fā)熱（≥38℃），給予對癥治療后體溫正常。MPCNL組術后有1例出現(xiàn)大出血，約800mL，行了介入治療后痊愈，該例因出血量過大，住院時間較長，在進行出血量和住院時間比較時未列入統(tǒng)計，余無大出血發(fā)生；1例術后腹部平片示點狀小于5mm的結石影，術后3個月隨訪B超示未見殘留結石。RLUL組術后有1例出現(xiàn)尿瘺。MPCNL組手術時間明顯短于RLUL組（P＜0.05）；RLUL組術中出血明顯少于MPCNL組（P＜0.05）；在結石清除率、術后并發(fā)癥發(fā)生率及住院時間上2組比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

3 討論

輸尿管上段結石是泌尿外科常見疾病，過去開放手術是治療輸尿管上段結石的主要方法，隨著體外沖擊波碎石的出現(xiàn)及輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡技術以及腹腔鏡技術在泌尿外科的應用，絕大多數(shù)輸尿管上段結石已不需要開放手術。體外沖擊波碎石僅對單純輸尿管結石且直徑＜10mm、無明顯梗阻、停留時間短的有效［1］。而輸尿管鏡下氣壓彈道碎石主要靠機械沖擊力碎石，加上水壓的灌流，結石移位的可能性大，所以對于輸尿管上段結石，本院微創(chuàng)主要采用經(jīng)皮腎鏡碎石術和后腹腔鏡輸尿管上段切開取石術。MPCNL利用較細的輸尿管鏡代替?zhèn)鹘y(tǒng)的腎鏡，經(jīng)皮腎鏡通道僅14F到16F，腎出血、尿外滲的發(fā)生率大為降低［2］。MPCNL在處理輸尿管結石同時也可以處理同側腎結石。但術中術后出血仍是經(jīng)皮腎鏡最嚴重的并發(fā)癥。出血原因為腎段、葉間動脈損傷。結石面積、腎實質(zhì)厚度、腎積水程度、通道數(shù)目、手術時間、分期手術及術中操作并發(fā)癥對失血量有顯著影響［3］。出血可從以下方面預防［4］:腎穿刺入路的選擇，盡量選在Brodel無血管區(qū)，彩超定位可避開大的段和葉間動脈；把握好擴張深度，寧淺勿深；腎鏡擺幅不宜過大，避免嚴重的腎實質(zhì)撕裂傷；碎石后造瘺管放置的位置要剛好放入。腎盂且不能打折。本組手術有l(wèi)例出現(xiàn)術后大出血，考慮為動靜脈瘺形成，給予腎動脈選擇性栓塞治療后痊愈。如果術中或是拔管后出現(xiàn)難于控制的大出血應積極行選擇性腎動脈栓塞治療。

腹腔鏡輸尿管切開取石術基本可替代傳統(tǒng)開放手術，切口小、損傷小、出血少、患者康復快、痛苦小及住院時間短。手術指征是不適于行ESWI及輸尿管鏡取石的輸尿管上段結石［5］，包括結石較大、質(zhì)硬、局部停留時間過長、有炎性息肉包裹及經(jīng)上述其他方法治療失敗者，可同時治療輸尿管上段狹窄和畸形。但手術時間長是其不足之處，2組對比情況看，腹腔鏡組手術時間明顯長于經(jīng)皮腎鏡組。影響后腹腔鏡輸尿管切開取石手術時間的主要原因有:1）后腹腔空間的建立和Trocar置入需要一定時間；2）游離輸尿管并尋找結石部位的時間長；3）放置雙J管時所需時間長及腹腔鏡下縫合打結速度慢。這與術者對后腹腔鏡技術的掌握熟練程度有關，隨著腹腔鏡操作技術的熟練，本組11例后腹腔鏡取石手術時間明顯縮短。其中腹腔鏡下縫合打結曲線長，也是影響手術時間關鍵因素。另后腹腔鏡組1例術后出現(xiàn)尿瘺也與腹腔鏡開展初期縫合技術不夠嫻熟有關。

感染和炎癥反應綜合征同樣影響患者的生命安全。本組3例術后出現(xiàn)發(fā)熱都是術前有感染的患者。經(jīng)皮腎鏡手術中灌洗壓力盡量低，嚴格控制手術時間可有效減少術后炎癥反應。2組未發(fā)生嚴重的感染性休克。

筆者體會，對于腎積水不多，腎位置偏高，腎盂輸尿管交界部成角，且結石位于第3腰椎以下的輸尿管上段嵌頓結石，術前判斷行PCNL到達結石部位可能存在困難，可以選擇后腹腔鏡手術。后腹腔鏡取石手術須注意術中結石向上移位可能。術前已行ESWL治療，X線片提示結石已有明顯粉碎跡象，但由于息肉包裹無法排出的患者，不適宜行腹腔鏡取石，術中可能無法完全取凈碎石。且后腹腔鏡輸尿管切開取石術對腹腔鏡技術有一定要求，尤其對于長期嵌頓的結石，可能與輸尿管壁黏合過于緊密，增加了手術中辨認輸尿管以及取石的難度，這也是轉為開放的主要原因［6］。因此對于后腹腔鏡手術初學者該類患者需慎重采用。筆者認為，對于輸尿管上段嵌頓結石，如結石體積較大，腎積水較明顯且結石位置接近腎盂者，及合并同側腎結石患者盡量選擇MPCNL治療；對于輸尿管上段結石無明顯同側腎積水或合并UPJ的患者，選用后腹腔鏡手術治療?？傊?jīng)皮腎鏡和后腹腔鏡手術都是安全有效的手術方式。輸尿管上段結石的治療應根據(jù)結石的部位、大小、停留時間、是否合并同側腎結石或UPJ、輸尿管解剖的個體差異以及術者各種手術方式掌握的熟練程度等作出合理的選擇。

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［2］Chen C S，Chen Y，Chu S H.Application of the holmium yttrium－aluminum－garnet laser for complicated impacted ureteral stones:apreliminary report［J］.Changgeng Yi Xue Za Zhi，1999，22（2）:259－264.

［3］徐桂彬，李遜，何朝輝，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術出血量影響因素分析［J］.中華泌尿外科雜志，2007，28（7）:456－459.

［4］趙海濤，劉致中，黃學宏.微造瘺經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術治療腎及輸尿管上段結石［J］.中華腔鏡泌尿外科雜志，2010，4（1）:33－35.

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