□文/唐 瑋

（山東財(cái)經(jīng)大學(xué) 山東·濟(jì)南）

第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，在城市低收入人口中，有43.9%的患者由于經(jīng)濟(jì)困難而沒有進(jìn)行治療，37.6%的患者應(yīng)該住院而未住院。大量貧困人口患病后因無力負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用而放棄治療，或因就醫(yī)看病而負(fù)債累累。貧困人口因貧致病、因病返貧的現(xiàn)象十分嚴(yán)重，成為社會(huì)最關(guān)注的重大民生問題。

一、天津市城市貧困人口現(xiàn)狀

所謂城市貧困人口，是指家庭人均收入低于當(dāng)?shù)刈畹蜕畋Ｕ暇€的低收入家庭成員。他們是城市中一個(gè)脆弱性高、發(fā)展能力不足的弱勢(shì)群體。

（一）城市貧困人口規(guī)模。據(jù)天津市民政部統(tǒng)計(jì)，按照領(lǐng)取最低生活保障金的城市人口數(shù)計(jì)算，2008年底城市最低生活保障人數(shù)為15.63萬人，到2009年底為17.94萬人，截至2010年底為19.79萬人，其占總?cè)丝诘谋戎赜?.3%上升到1.6%，呈現(xiàn)增多的趨勢(shì)，城市貧困人口規(guī)模將進(jìn)一步擴(kuò)大。

（二）城市貧困人口中失業(yè)者不斷增加。2006～2010年，天津市享受城市最低生活保障的人數(shù)由15.1萬人增長到19.8萬人，增加了4.7萬人；而貧困人口中的失業(yè)人口從4.0萬人增長到9.3萬人，增加了5.3萬人。由于缺乏穩(wěn)定的收入來源，這部分人的生活狀況逐漸下降，增加了城市貧困人口的整體數(shù)量。

（三）城市最低保障金增長速度緩慢。天津市人均可支配收入從2006年的14，283元上升到了 2010年的 24，293元，增加了10，010元。然而，同期的城市居民最低生活保障金人均發(fā)放從2006年的 2，175.4元增長到 2010年的 4，702.4元，僅增加了2，527元，其增長速度遠(yuǎn)低于城市居民人均可支配收入的增長速度。

（四）醫(yī)療費(fèi)用增長過快。2006～2010年天津市出院病人人均醫(yī)療費(fèi)用增長分別為 3.3%、9.2%、13.2%、8.8%、11.0%，門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)增長分別為-3.1%、4.0%、9.1%、12.2%、4.9%。以 2010年為例，人均最低生活保障金為4，702.4元，僅為出院病人人均醫(yī)療費(fèi)用的40%。醫(yī)療費(fèi)用增長速度過快，大大降低了城市貧困人口對(duì)醫(yī)療需求的可及性。

二、天津市城市貧困人口醫(yī)療救助現(xiàn)狀、問題及原因

醫(yī)療救助是政府通過提供財(cái)務(wù)、政策和技術(shù)上的支持以及社會(huì)通過各種慈善行為，對(duì)貧困人口中因病而無經(jīng)濟(jì)能力進(jìn)行治療的人群，實(shí)施專項(xiàng)幫助和經(jīng)濟(jì)支持，以改善目標(biāo)人群健康狀況的一種醫(yī)療保障制度。2006年天津市出臺(tái)《天津市城市醫(yī)療救助制度試點(diǎn)工作方案》，開始了試點(diǎn)工作。

（一）天津市醫(yī)療救助試點(diǎn)從2006年的5個(gè)區(qū)到現(xiàn)在基本實(shí)現(xiàn)了市內(nèi)全覆蓋。救助范圍由城市低保、特困救助對(duì)象擴(kuò)大到因大病至貧的特殊救助對(duì)象。財(cái)政部門發(fā)放的救助資金從2006年的774.2萬元增加到2010年的4，447.8萬元，穩(wěn)定的資金籌集機(jī)制基本形成。2011年在和平、河北區(qū)推行家庭責(zé)任醫(yī)生試點(diǎn)工作，家庭責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)基本框架模式初步建立。

（二）天津市城市醫(yī)療救助穩(wěn)步發(fā)展，緩解了城市貧困人口“看病難”問題，但同時(shí)也存在著諸多問題。主要包括：

1、醫(yī)療救助覆蓋群體有限。一部分低保邊緣人口雖然患有重病或慢性病，長期支付高額的醫(yī)藥費(fèi)使他們生活拮據(jù)，但由于其收入尚可，沒有被納入城市低保。另外，一部分城市流動(dòng)人口和暫住人口也應(yīng)被納入到救助對(duì)象的范圍中。這些人口的戶籍所在地與他們的實(shí)際居住地相沖突，一旦患病，就只能是能拖就拖，嚴(yán)重影響了生活質(zhì)量。

2、申請(qǐng)審批程序繁瑣。一是貧困人口文化素質(zhì)普遍較低，理解能力較差，社會(huì)關(guān)系少；二是醫(yī)療救助的實(shí)施主體涉及民政局、勞動(dòng)保障局、衛(wèi)生局等諸多部門，各部門之間缺乏協(xié)調(diào)和溝通，信息資源不能共享，而且都傾向于制定有利于自己的行政程序以節(jié)約成本，導(dǎo)致了效率降低。

3、定點(diǎn)醫(yī)院限制就診空間。醫(yī)療救助部門為救助對(duì)象指定定點(diǎn)醫(yī)院的做法，雖然有利于監(jiān)督和管理醫(yī)療救助實(shí)施情況，但是從救助對(duì)象的角度來看，這種做法確實(shí)在某種程度上限制了救助對(duì)象就醫(yī)的選擇空間。

4、救助介入時(shí)機(jī)偏后。目前，天津市各地區(qū)都選擇以事后救助為主，這種模式會(huì)帶來兩種后果：一是由于貧困人口缺乏先行墊付全額醫(yī)療費(fèi)的經(jīng)濟(jì)能力，導(dǎo)致未能完成全部療程就中途放棄治療；二是他們由于無法預(yù)知治療將會(huì)產(chǎn)生多少醫(yī)療費(fèi)用，擔(dān)心無力承擔(dān)其中的自付部分，因此盡量減少開支，這樣會(huì)對(duì)醫(yī)療效果產(chǎn)生不利影響。

（三）出現(xiàn)這些問題的原因

1、缺乏對(duì)醫(yī)療救助機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和救助效果的評(píng)價(jià)機(jī)制。天津市大多數(shù)試點(diǎn)地區(qū)都將醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療救助的主要提供機(jī)構(gòu)，而醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)多為二級(jí)及以上的綜合醫(yī)院。醫(yī)療費(fèi)用的不斷增長阻礙了救助對(duì)象獲取醫(yī)療服務(wù)，這就需要政府選擇那些服務(wù)優(yōu)良、成本低廉的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療救助的提供主體，并對(duì)服務(wù)質(zhì)量和救助效果進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)。

2、預(yù)防保健意識(shí)不強(qiáng)。由于預(yù)防保健意識(shí)淡漠，為了生存透支健康的現(xiàn)象隨處可見，“小傷小病”不就診，就診者則相對(duì)病大傷重，人均醫(yī)療消費(fèi)較高。并且疾病治療投資收益是一個(gè)短期回報(bào)過程，而包括預(yù)防保健、健康教育、疫苗接種等公共衛(wèi)生投資是長期回報(bào)過程。在追求高效益、高節(jié)奏的今天，人們?nèi)菀字丶膊≈委?、輕疾病預(yù)防。

3、政策宣傳力度不夠。根據(jù)對(duì)試點(diǎn)地區(qū)貧困居民入戶調(diào)查顯示，55%的貧困居民尚不了解或完全不了解相關(guān)城市醫(yī)療救助政策，而接受救助的對(duì)象中80%以上的居民是由民政部門或社區(qū)居委會(huì)民政專干主動(dòng)上門提供的，尚缺乏自主申請(qǐng)和利用醫(yī)療救助的能力。因而，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療救助相關(guān)政策的宣傳力度，提高貧困居民對(duì)醫(yī)療救助政策的知曉率，將有力促進(jìn)醫(yī)療救助體制的發(fā)展和完善。

三、完善天津市城市貧困人口醫(yī)療救助問題的具體措施

天津市城市醫(yī)療救助制度所存在的種種問題，會(huì)對(duì)醫(yī)療救助的實(shí)施效果產(chǎn)生不利的影響，改善貧困人口健康狀況的目標(biāo)也會(huì)受阻。因此，完善城市貧困人口醫(yī)療救助制度已成為當(dāng)務(wù)之急。

（一）擴(kuò)大醫(yī)療救助覆蓋面。將排除在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外的那部分貧困人口納入到醫(yī)療救助的覆蓋范圍之中，能更有效的發(fā)揮醫(yī)療救助的功能，增加貧困人口對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性。同時(shí)，從貧困人口的構(gòu)成情況看，還應(yīng)包括更為廣泛的人群——貧困家庭中的兒童、老人和殘疾人。

（二）簡化申請(qǐng)程序和報(bào)銷程序。民政部門應(yīng)盡可能的簡化申請(qǐng)程序和報(bào)銷程序，與社會(huì)保障部門、衛(wèi)生部門加強(qiáng)溝通，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)化管理，方便醫(yī)療救助對(duì)象的申請(qǐng)與報(bào)銷，從而避免增加貧困人口申請(qǐng)救助的時(shí)間成本與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；此外，政府應(yīng)采取各種宣傳形式，用通俗易懂的方式和語言講解醫(yī)療救助的各項(xiàng)具體政策。

（三）發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的主導(dǎo)作用。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是以社區(qū)為依托、基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主體，融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育等服務(wù)于一體的基層衛(wèi)生服務(wù)，使居民能夠在方便地獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的同時(shí)還降低了直接和間接醫(yī)療費(fèi)用。因此，應(yīng)充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)性作用。

（四）預(yù)防優(yōu)先、防治結(jié)合。疾病預(yù)防的費(fèi)用要遠(yuǎn)低于疾病診治的費(fèi)用，雖然疾病診治能在短期內(nèi)得到回報(bào)，但從長期效果來看，疾病預(yù)防的作用要遠(yuǎn)大于疾病診治的作用。對(duì)城市貧困人口的醫(yī)療救助應(yīng)該以長遠(yuǎn)的眼光來考慮。在對(duì)貧困人口的醫(yī)療救助過程中，必須糾正過去以疾病診治為主的做法，而是應(yīng)該轉(zhuǎn)移到以疾病預(yù)防為主的方面。

（五）建立醫(yī)療救助質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。對(duì)醫(yī)療救助進(jìn)行全過程、動(dòng)態(tài)地質(zhì)量評(píng)價(jià)有利于醫(yī)療救助資金發(fā)揮最大效用，從而保證醫(yī)療救助的實(shí)施效果。醫(yī)療救助質(zhì)量評(píng)價(jià)體系應(yīng)該體現(xiàn)出鼓勵(lì)社會(huì)公平的導(dǎo)向，同時(shí)應(yīng)該注意效率的問題。該體系可以從醫(yī)療救助政策方案、醫(yī)療救助政策執(zhí)行過程和醫(yī)療救助政策過程三個(gè)層面開展。

（六）動(dòng)員社會(huì)力量開展對(duì)城市貧困人口的醫(yī)療救助。政府在逐步擴(kuò)大對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政投入、設(shè)立專項(xiàng)資金用于醫(yī)療救助的同時(shí)，還應(yīng)該廣泛發(fā)動(dòng)社會(huì)各界力量開展醫(yī)療救助。包括醫(yī)院和社會(huì)團(tuán)體等許多方面都應(yīng)自發(fā)地進(jìn)行醫(yī)療救助，如醫(yī)院發(fā)放救助卡、發(fā)行福利彩票，社會(huì)或慈善組織為貧病人員組織開展的義診和無償義務(wù)醫(yī)療活動(dòng)等。

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