陶國全，李國新，葛恒發(fā)，郭久兵，董漢章，江寶飛

（1.南方醫(yī)科大學附屬南方醫(yī)院普外科，廣州 510515；2.南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院胃腸外科，江蘇 淮安 223200）

腹腔鏡結(jié)直腸手術目前在全世界范圍內(nèi)得到較廣泛的開展，是腹腔鏡消化系腫瘤外科中最成熟的手術方式之一［1-2］。但隨著腹腔鏡結(jié)直腸手術的廣泛開展，腹腔鏡結(jié)直腸手術術后因各種并發(fā)癥而需再次手術也引起臨床的廣泛關注。2003年1月至2010年9月，南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院為392例患者實施了腹腔鏡結(jié)直腸手術，其中首次手術后近期再手術者17例，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇在本院首次行腹腔鏡結(jié)直腸手術手術后再次手術患者17例，男9例，女8例，年齡35～82歲，平均61.5歲。其中結(jié)直腸癌16例，結(jié)腸巨大息肉1例。即往有腹部手術史2例（闌尾切除術1例，婦科子宮附件手術1例）。再手術時間距首次手術時間為3 h～16 d。

1.2 再手術原因與手術方式

1）術后腹腔內(nèi)出血3例，其中2例為腹腔鏡直腸癌患者術后3 h，腸系膜下靜脈鎖扣生物夾崩脫大出血，后給予進腹雙重結(jié)扎止血；1例為臍部穿刺孔小動脈出血，后予出血部位縫扎止血。2）吻合口瘺及吻合口破裂各1例，均為腹腔鏡直腸癌術后患者。前者系吻合口張力過大，后者系術中裸化腸壁時損傷腸壁所致。2例分別于術后第4天及第5天出現(xiàn)急性彌漫性腹膜炎，后予以沖洗引流，其中1例并行回腸末端造口。3）輸尿管損傷2例。1例在處理腸系膜血管時，鎖扣生物夾夾閉傷，術后出現(xiàn)患側(cè)腎積水，行尿路造影顯示為輸尿管橫斷傷；1例為腫瘤侵犯輸尿管行超聲刀解剖時離斷傷，術后2 d出現(xiàn)腹膜炎，后經(jīng)造影確診。2例患者均再次手術行損傷段切除，內(nèi)置支架對端吻合。4）左下肢深靜脈血栓形成2例，均為70歲以上患者。分別于術后第2、4天出現(xiàn)左下肢明顯腫脹及患肢皮溫增高，行左下肢深靜脈順行造影證實為左側(cè)髂-股靜脈血栓形成，均予以急診行Fogarty導管取栓術及抗凝、祛聚治療。5）腸梗阻3例，其中2例為左半結(jié)腸術后小腸疝入腸系膜裂孔，1例直腸術后小腸粘連入盆底。3例發(fā)生梗阻后均予保守治療無效，分別行小腸回納、腸系膜裂孔縫合術及腸粘連松解術。6）吻合口出血1例，發(fā)生于直腸手術術后第2天，經(jīng)保守治療無好轉(zhuǎn)后再次進腹予出血部位縫扎止血。7）盆腔膿腫1例，再手術行腹腔引流術。8）腹腔鏡戳孔疝1例，發(fā)生于術后第12天，位于右下腹12 mm主操作孔，因患者肥胖右下腹戳孔處未能觸及包塊，后經(jīng)B超證實，行戳孔橫行切開證實為Ritcher疝，經(jīng)返納、修補缺損腹壁而治愈。9）腸管損傷2例，為電凝鉤誤傷小腸及氣腹針誤傷小腸所致。分別于術后第2、3天行腸管穿孔修補術。10）脾臟誤傷1例。患者系行左半結(jié)腸切除術，術中牽拉脾臟至包膜較大面積撕破，術中勉強止血，術后再次出血，經(jīng)保守治療無效后再次手術行脾臟切除術。

1.3 結(jié)果

17例患者經(jīng)再手術治療后16例獲痊愈，其中再手術后發(fā)生并發(fā)癥5例（切口感染2例、腹腔殘余膿腫1例、肺動脈栓塞1例,輸尿管狹窄1例），均予對癥處理后治愈；1例于再次手術后第5天死于肺動脈栓塞。

2 討論

英國2005年一項包含484例腹腔鏡結(jié)直腸癌手術臨床研究結(jié)果顯示：腹腔鏡組術后并發(fā)癥的發(fā)生率為23%，而腹腔鏡術后近期再手術5.14%［3］。本研究中392例首次行腹腔鏡結(jié)直腸手術患者近期再手術者17例（4.32%），與文獻報道相符。筆者結(jié)合腹腔鏡手術的特點對腹腔鏡結(jié)直腸手術術后近期再手術的原因及防范措施分析如下。

2.1 腹腔鏡結(jié)直腸手術術后近期再手術的原因

1）腹腔鏡結(jié)直腸手術中，處理如腸系膜下血管這樣較大的血管時，其周圍脂肪淋巴組織較多、組織較厚，導致術中夾閉的血管術后滑脫；對于臨近臟器特別是脾臟包膜很脆的器官手術操作粗暴，術中出血后未能正確評估，也未能注意如穿刺孔等易忽視的小的出血部位。2）吻合口瘺的發(fā)生與吻合口局部因素和全身因素有關。局部因素包括吻合口位置低、血運差、吻合口張力大、引流管應用不當、術前腸道準備不佳等，少見原因為吻合口殘留病變。吻合口瘺發(fā)生的主要因素與吻合口距肛緣的距離有關，距離5 cm以內(nèi)吻合口瘺的發(fā)生率為距離5 cm以上的6倍，＞8 cm的結(jié)直腸吻合較少發(fā)生吻合瘺［4］。而吻合口附近腸管剝脫過多易至吻合口破裂發(fā)生。3）輸尿管損傷是腔鏡結(jié)直腸手術中容易出現(xiàn)的重要結(jié)構。據(jù)報道，術后發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷的發(fā)生率為0.4%～0.5%［5］。其原因有：輸尿管的解剖關系不熟悉、解剖層次不清、器械操作欠熟練、過分追求手術視野的充分暴露等，其中最常見的損傷為靠近盆腔側(cè)壁出血或反復燒灼止血，誤傷輸尿管。4）老年患者血液黏滯度較高，加之術前、后禁食，血液濃縮，使血液黏滯度更加增高；此外術中氣腹致下肢靜脈回流障礙以及術后臥床、血流減慢，這些都是術后發(fā)生深靜脈血栓的重要因素。5）腹腔鏡術后近期腸梗阻多為炎性腸梗阻，機械性梗阻多為腹腔鏡早期操作技術不熟練，不能熟練關閉腸系膜裂孔致腸系膜裂孔疝而形成梗阻，同時也存在術中不仔細沖洗而至術后粘連性腸梗阻。腹腔鏡戳孔疝術術中未能認真縫合10 mm以上戳孔腹壁筋膜是造成機械性腸梗阻的直接原因。6）吻合口出血可能原因。兩切緣尤其是近切端腸管脂肪處理不徹底，吻合器閉合不嚴密造成黏膜下滲血，吻合釘恰巧釘在血管上造成出血。7）術中切除腸管未能保護腹腔及認真沖洗致溢出液污染腹腔、炎性滲出、組織壞死、腹腔沖洗液積聚等,如未進行有效地引流，則可形成腹腔膿腫。而術中粗暴的手術操作及腹腔鏡未能充分的暴露是腸管損傷術中未能發(fā)現(xiàn)、術后發(fā)生腹膜炎的重要原因。

2.2 腹腔鏡結(jié)直腸手術術后近期再手術的防范措施

1）施行腹腔鏡下結(jié)直腸手術的外科醫(yī)師必須具備良好的腹腔鏡外科基礎以及熟練的結(jié)直腸開腹手術經(jīng)驗；初期開展的醫(yī)師應在有豐富經(jīng)驗的醫(yī)師指導下逐漸提高手術技能。2）規(guī)范手術操作，提高手術技巧。在處理重要血管時，盡量使其“骨骼化”，以防組織過多導致術后血管滑脫；術中鈦夾置放應確切可靠，有條件的醫(yī)院可使用鎖扣夾。術中選擇正確的解剖層次對病變腸段進行游離是避免輸尿管損傷的關鍵［6-7］。3）對于吻合口瘺的預防主要有以下幾個方面：①術中應注意血管弓的走行，保證吻合口有充足的血供［8］；②避免吻合口張力過高，特別是低位或超低位直腸前切除術，必要時可游離結(jié)腸脾曲，減少吻合口張力；③吻合口附近腸管剝脫不宜過多，以防吻合口破裂發(fā)生［9-10］。4）術中氣腹壓力設定，Trocar穿刺前設定于2.00 kPa，穿刺成功后設定為1.47～1.73 kPa，并在安全的前提下盡量縮短手術時間，減小氣腹對呼吸、循環(huán)功能的影響；術后囑患者早期活動下肢,避免靜脈系統(tǒng)的血栓形成；術中嚴密止血、術后避免使用止血藥物亦是防止靜脈血栓形成的重要方面之一。5）對于腹腔鏡左半或右半結(jié)腸切除的患者，應關閉腸系膜裂孔，以防術后內(nèi)疝致腸梗阻的發(fā)生；腹腔鏡下認真止血，徹底沖洗，并將小腸排列好，且可置入防粘連藥物以防術后粘連性腸梗阻的發(fā)生；應常規(guī)認真縫合10 mm以上戳孔腹壁筋膜，是預防腹腔鏡戳孔疝的主要方法。6）行腹腔鏡下結(jié)直腸吻合時，應盡量裸化吻合口周的系膜組織，吻合器擊發(fā)前指針要超過60%，盡量壓緊，再稍加停頓后擊發(fā)，擊發(fā)后停頓約1 min，再旋出吻合器，常規(guī)檢查上、下端是否完整以及吻合口有無活動性出血［11］。同時術中注意氣腹的監(jiān)測和條件，護士應密切配合術者操作，及時提供鈦夾、切割縫合器、吻合器等器械。嚴格遵循無菌技術和無瘤技術，是配合此類手術的關鍵［12-13］。而術中徹底的沖洗以及充分有效的腹腔引流是預防腹腔膿腫形成的重要措施。

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